История болезни

Я написал эту книгу как историю болезни.

У истории болезни строгий порядок. Сначала анамнез: что было с пациентом раньше и как он дошел до нынешнего состояния. Затем диагноз: что с ним происходит сейчас. И только после этого лечение. Врач, который назначает лечение, не выяснив первых двух вещей, лечит не больного, а собственные представления о нем.

Казахстанское здравоохранение реформировали именно так много раз. Каждая реформа начиналась с рецепта. Страховая медицина 1996 года, децентрализация 2001-го, сто больниц, единый плательщик, второе страхование — у каждой были свои причины и свои авторы. Не у каждой был диагноз.

Я попробовал соблюсти порядок.

Глава первая, «Как мы здесь оказались», — анамнез. Она рассказывает, откуда взялась система, в которой мы лечимся: от степи без врача до наркома Семашко, от Алма-Атинской декларации до обвала девяностых, от нефтяных денег до страхования под следствием. Ее главный вывод неприятен: большинство сегодняшних болезней системы — наследственные.

Глава вторая, «Диагноз», — осмотр. Шесть проблем, от которых страдают и пациенты, и врачи: слишком дешевая медицина, бесплатная помощь, за которую платят, преждевременные смерти, две медицины в одной стране, измотанные работники, дефицит доверия. И то, что в системе работает, — потому что честный диагноз называет и это.

Глава третья, «Как платить за здоровье», — лечение. Точнее, та его часть, от которой зависят остальные: деньги. Кто платит, за кого, за что и что получает взамен. Здесь я излагаю модель ОСМС 2.0, сравниваю ее с альтернативами, считаю ее цену и разбираю семь вопросов, без ответа на которые любая модель остается лозунгом.

Глава четвертая, «Два пациента», — консилиум. В ней я сравниваю две истории болезни — американскую и казахстанскую: что у здравоохранения США и Казахстана общего, чем различаются рецепты и где вызовы преодолеть легче — по деньгам, по политике и по всему остальному. Американскую систему я знаю не понаслышке, и эта глава написана от первого лица.

Главы можно читать по отдельности. Но задуманы они как одно рассуждение, и сквозь всю книгу проходит одна семья — учительница Сауле и ее муж Ерлан. Они вымышлены. Все, что с ними происходит, — нет.

НА ЧТО ОПИРАЕТСЯ ЭТА КНИГА

Мое видение опирается не только на опубликованные источники.

Я знаком с системами здравоохранения США, Кореи, Турции, Сингапура, Германии и ряда других стран — как врач, исследователь и организатор, а с американской еще и как пациент и застрахованный. Я видел, как эти системы устроены изнутри, что в них работает и за что в них платят.

Это видение сформировано и личными коммуникациями с руководством ведущих академических медицинских центров США, а также с руководителями систем здравоохранения Сингапура, Швейцарии, Германии, Кореи и ряда других стран. Подробнее об этом сказано в разделе «Об авторе».

Этот опыт не заменяет цифр. Но он объясняет, почему в книге так много места отдано не бюджету, а человеку у окна регистратуры: срокам, перечням, праву знать, что оплачено от твоего имени.

О формате. Короткие главы, цифры вместо прилагательных, честный разбор возражений. Каждое фактическое утверждение, где это возможно, снабжено ссылкой на первоисточник: цифра в квадратных скобках отсылает к списку в конце книги. Я старался не скрывать ни слабых мест собственных предложений, ни того, что я заинтересованное лицо: врач, участник многих описанных событий и независимый член Совета директоров Фонда. Перечень того, что еще требует проверки, дан в конце книги.

У этой книги один адресат — тот, кто платит. То есть каждый из нас.

Раскрытие информации. Документ написан в личном качестве, основан исключительно на публичной информации и не отражает позицию Совета директоров или руководства Фонда.

«Существующее огромное неравенство в уровне здоровья людей… является политически, социально и экономически неприемлемым».

— Алма-Атинская декларация, 12 сентября 1978 года [11]

Эти слова приняли в Алма-Ате делегации 134 государств [12, 13]. Город дал имя главному документу мировой медицины XX века — обещанию «здоровья для всех к 2000 году» [11]. Советский Казахстан показывал гостям свои фельдшерские пункты, сельские больницы и санитарную авиацию как доказательство того, что обещание выполнимо.

Почти полвека спустя страна, принимавшая ту конференцию, живет в другой реальности. Больниц в ней в 2,4 раза меньше, чем в год обретения независимости [14]. Больше 40 процентов расходов на лечение люди еще недавно несли из собственного кармана [15]. А Фонд социального медицинского страхования в январе 2026 года пришлось передать из ведения Министерства здравоохранения Министерству финансов — после того как проверки нашли в его счетах «лечение» умерших пациентов [16]. Как мы здесь оказались?

Здравоохранение Казахстана — это продукт столетней истории, в которой государство трижды строило систему с нуля. Сначала советская власть создала в степи медицину, которой там почти не было. Потом эта медицина, самая «койкообеспеченная» в мире, тихо проиграла битву за продолжительность жизни. Затем независимая республика получила в наследство огромную сеть больниц без денег на их содержание и тридцать лет искала ответ на один и тот же вопрос: кто должен платить за здоровье — бюджет, работодатель или сам человек.

Эта история полна благих намерений и непредвиденных последствий, настоящих подвигов и украденных денег, блестящих деклараций и недостроенных реформ. Она вплетена в историю самой страны — голод, война, целина, полигон, распад Союза, нефтяной бум, пандемия. И прежде всего это незавершенная история.

В этой главе мы пройдем ее по этапам — от земского врача, который до степи так и не доехал, до цифровой платформы, которая в 2026 году учится не оплачивать гинекологические услуги мужчинам. Каждый этап оставил в сегодняшней системе свой слой. Не поняв их, невозможно понять, почему реформы здесь так часто заканчиваются не там, где начинались.

ДО 1917: СТЕПЬ БЕЗ ВРАЧА

Накануне Первой мировой войны Российская империя располагала 28 тысячами врачей на 159 миллионов подданных — два врача на десять тысяч человек. На всю страну приходилось девять женских и детских консультаций. Каждый год от болезней умирало около двух миллионов детей, а средняя продолжительность жизни составляла 32 года [17].

Но даже на этом фоне казахская степь была медицинской пустыней. В 1913 году на территории нынешнего Казахстана работало 196 врачей [18]. Один доктор приходился на десятки тысяч человек, разбросанных по пространству размером с Западную Европу.

Гордостью дореволюционной России была земская медицина — бесплатные участковые больницы, которые содержало местное самоуправление. Именно из нее вырастет потом и советская участковость, и сама идея врача, закрепленного за территорией [17]. Но в Степном крае и Туркестане земств не было. Медицина приходила сюда иначе: с военными лазаретами, уездными врачами, переселенческими пунктами для крестьян из центральных губерний. Она обслуживала гарнизон, чиновника и переселенца. Кочевник лечился у народных лекарей — баксы и костоправов.

Государство вспоминало о здоровье степи главным образом тогда, когда оттуда грозила эпидемия. Холера 1892–1893 годов дала в крае 20 722 заболевших и 13 197 умерших. Во время чумы 1905–1906 годов на западе Казахстана из 659 заболевших умер 621 человек. Сорок процентов территории страны и сегодня остаются природными очагами чумы; первая противочумная лаборатория открылась в Уральске в 1914 году [19].

С этими эпидемиями боролись и первые казахские врачи. Мухамеджан Карабаев получил диплом в 1888 году и работал на холере 1892–1893 годов. Халел Досмухамедов в 1918 году издал руководство «Как бороться с чумой среди киргизского населения» — одну из первых медицинских книг, адресованных самим жителям степи на их языке [19].

Так сложилась первая особенность, которая переживет все режимы. Медицина пришла в Казахстан не снизу — от общины, цеха, больничной кассы, как в Европе, — а сверху, от государства. И пришла прежде всего как санитарный кордон, а не как врач у постели больного.

1918–1940: НАРКОМ СЕМАШКО И ГОСУДАРСТВО-ВРАЧ

К 1918 году у мира было два образца того, как платить за лечение. Германия Бисмарка с 1883 года страховала рабочих через больничные кассы. Британия в 1911 году приняла законы о национальном страховании. Советская Россия выбрала третий путь, которого до нее не пробовал никто: государство само стало врачом.

11 июля 1918 года был создан Народный комиссариат здравоохранения — первое в мире министерство, отвечавшее за всю медицину страны. Возглавил его врач и старый большевик Николай Семашко. «Насущной организационной задачей советской медицины на местах является устранение прежних междуведомственных рамок и объединение ее», — заявил он съезду медико-санитарных отделов [17]. Земская, городская, фабричная, страховая медицина сливались в одну вертикаль.

Принципы, которые позже назовут «моделью Семашко», были просты. Медицина бесплатна и общедоступна. Она финансируется из бюджета и управляется из центра. Ее главная задача — профилактика и борьба с «социальными болезнями»: туберкулезом, венерическими инфекциями, эпидемиями [17, 20].

Выбор диктовала не только идеология. Страну пожирал сыпной тиф. «Или вши победят социализм, или социализм победит вшей!» — говорил Ленин в декабре 1919 года [21]. Эпидемия закончилась только к 1923-му. В таких условиях централизованная, полувоенная санитарная машина была не роскошью, а способом выжить. Исследователи признают: для своего времени система Семашко была цельной и экономически эффективной и действительно улучшила здоровье советских граждан [20].

Медицина приходит в степь

В 1920 году Казахстан стал автономной республикой и получил собственный Наркомздрав. Упор был сделан на два направления: контроль инфекций и сельскую сеть первичной помощи.

В марте 1922 года в Оренбурге открылась химико-бактериологическая лаборатория. В 1925 году она переехала в Кзыл-Орду и стала Краевым санитарно-бактериологическим институтом, а в 1929-м — в Алма-Ату. В первый год в институте работали 24 человека, из них четыре врача. Эта горстка людей произвела за несколько лет 50 миллионов доз противооспенного материала [22]. Регистрируемая заболеваемость малярией снизилась со 180 тысяч случаев в 1925 году до 154 тысяч в 1927-м [22]. К кочевым аулам отправлялись «красные юрты» — передвижные пункты, где принимали роды, прививали и учили гигиене.

Росло и число врачей: 196 в 1913 году, 737 в 1930-м, 932 в 1932-м, 1115 в 1933-м [18]. Но это по-прежнему были приезжие специалисты. В декабре 1930 года в Алма-Ате открылся первый в республике медицинский институт — 135 студентов [18]. Его первым директором стал Санжар Асфендияров, врач и государственный деятель; сегодня университет носит его имя [23].

Цена

У этой истории успеха была оборотная сторона, и о ней нельзя молчать. В 1931–1933 годах насильственная коллективизация и перевод кочевников на оседлость обернулись голодом, который унес, по оценкам историков, около полутора миллионов жизней [24]. За голодом шли тиф и другие эпидемии. Тысяча врачей на всю республику не могла вылечить последствия политического решения. Это первый урок столетия: здоровье народа определяется не только медициной, и никакая система здравоохранения не компенсирует катастрофу, созданную государством.

Второй удар пришелся по самим строителям системы. Асфендияров был расстрелян в 1938 году [23]. Досмухамедов, автор первой книги о чуме, погиб в заключении в 1939-м [25]. Республика потеряла поколение собственных организаторов медицины именно тогда, когда оно только появилось.

И все же к 1940 году в Казахстане существовало то, чего не было никогда прежде: сеть больниц и амбулаторий, санитарная служба, собственный медицинский вуз. Государство-врач состоялось. Вопрос о том, чего это государство-врач не умеет, встанет позже.

1941–1964: ВОЙНА, ЦЕЛИНА И ГОНКА ЗА КОЙКАМИ

Война стала для модели Семашко экзаменом, который она сдала. Централизованная система, умевшая перебрасывать людей и ресурсы по приказу, оказалась именно тем, что нужно воюющей стране. По всему Союзу в строй вернули 72,3 процента раненых и 90,6 процента больных солдат [26].

Казахстан превратился в один из главных тыловых госпиталей. Эвакогоспитали разворачивали в школах, институтах, клубах: пять в Актюбинской области, шесть в Карагандинской, семь в Семипалатинске. Один только госпиталь в здании семипалатинского зооветеринарного института имел 660 коек [26]. Не хватало всего. Вместо ваты использовали полынь, гипсовые бинты вымачивали в соляном растворе и пускали в дело повторно, лекарства заменяли степными травами [26].

Вместе с ранеными в республику приехали эвакуированные институты и профессора, а с ними — другой уровень медицины. Но приехали и те, кого никто не спрашивал. В Казахстан депортировали более миллиона человек — немцев, чеченцев, ингушей, корейцев, поляков и других [27]. Их высаживали в степи без жилья и врачей, и смертность среди спецпереселенцев была огромной. Эта страница в отчеты Наркомздрава не попадала.

Мирное строительство

После войны система росла быстрее, чем когда-либо. Один за другим открывались медицинские институты: в Караганде в 1950 году, в Семипалатинске в 1953-м, в Актюбинске в 1957-м, в Целинограде в 1964-м. Освоение целины с 1954 года привело в северные области сотни тысяч новых жителей, и за ними пришлось строить больницы.

Достижения этих лет бесспорны. Малярию, которой в 1920-х болели сотни тысяч человек, ликвидировали как массовую болезнь. Заболеваемость туберкулезом в СССР упала с 290 случаев на 100 тысяч населения в 1950 году до 34 к концу советской эпохи. Советские вирусологи провели массовые испытания живой вакцины против полиомиелита, а в 1958 году именно советская делегация предложила Всемирной ассамблее здравоохранения программу глобальной ликвидации оспы [28, 29]. К началу 1960-х ожидаемая продолжительность жизни в СССР приблизилась к 70 годам — почти вровень с Западом [30].

Это была вершина. Государство, которое полвека назад не могло справиться со вшами, теперь учило мир побеждать инфекции.

Две тени

Но именно в эти годы в систему были заложены две проблемы, которые определят ее будущее.

Первая — секретность. 29 августа 1949 года под Семипалатинском взорвали первую советскую атомную бомбу. За сорок лет на полигоне провели 456 ядерных испытаний [31, 32]. За здоровьем жителей окрестных сел наблюдало закрытое учреждение, работавшее под вывеской «противобруцеллезного диспансера № 4» [32]. Людей обследовали, но не лечили от того, о чем нельзя было говорить. Система, созданная охранять здоровье, научилась скрывать его состояние.

Вторая — выбор в пользу койки. В 1950–1970-е годы политика сместилась от первичной помощи к специализированной и стационарной [33]. Успех измерялся числом врачей и коек, больница получала деньги по числу коек, а значит, была заинтересована в том, чтобы их было больше и чтобы они не пустовали. Участковый врач превращался в диспетчера, выписывающего направления. Никто тогда не считал это ошибкой: казалось, что больше больниц — это и есть больше здоровья.

1965–1985: ЗОЛОТОЙ ВЕК И СКРЫТЫЙ КРИЗИС

По формальным показателям советское здравоохранение эпохи застоя не имело равных. В конце 1980-х в РСФСР на 10 тысяч жителей приходилось 47 врачей — против 28 в США, 33 в ФРГ и 26 во Франции. Казахстан подошел к 1991 году с 1805 больницами и 230 тысячами коек на 16,4 миллиона жителей [34]. Это примерно 140 коек на 10 тысяч человек — вдвое больше, чем в большинстве европейских стран сегодня.

Проблема была в том, что стояло за этими цифрами. Речь идет о системе всего Союза: правила, нормативы и бюджет задавала Москва, и ни одна республика не могла их изменить.

Остаточный принцип

Здравоохранение считалось «непроизводственной сферой» и получало то, что оставалось после обороны и тяжелой промышленности. По оценкам западных исследователей Кристофера Дэвиса и Мюррея Фешбаха, доля здравоохранения в государственном бюджете СССР упала с 6,6 процента в середине 1960-х до 5,2 процента в 1978 году [30]. В 1980-е страна тратила на медицину немногим более 3 процентов валового национального продукта [35]. США в те же годы — от 9 до 10 процентов.

Денег хватало на то, чтобы содержать стены и платить низкие зарплаты, но не на оборудование, лекарства и технологии. Врач зарабатывал меньше квалифицированного рабочего. Разницу покрывала «благодарность» — конверт, коньяк, услуга [30]. Неформальные платежи в постсоветской медицине родились не в 1990-е. Они достались ей по наследству.

Система, которая лечила не то

Модель Семашко была создана, чтобы побеждать инфекции, и победила их. Но к 1960-м главными убийцами стали инфаркт, инсульт, рак и травмы. Против них санитарный кордон бессилен: здесь нужны контроль давления, отказ от табака и алкоголя, современные лекарства и работающий участковый врач. Ничего этого система не умела.

Она продолжала делать то, что умела: строить больницы и укладывать в них людей. Госпитализировали с тем, что в других странах лечили амбулаторно. Курсы инъекций назначали там, где хватило бы таблеток. Врачи выполняли работу, которую на Западе делали медсестры [20]. Рядом с Минздравом существовали параллельные медицинские системы железных дорог, армии, милиции, крупных заводов [20] — и отдельная, лучшая, медицина для номенклатуры.

Статистика замолчала

Результат не заставил себя ждать. По советским же данным, младенческая смертность в первой половине 1970-х выросла более чем на треть [30]. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин снизилась примерно до 62 лет. Смертность сорокалетних за 1960–1975 годы выросла более чем на 30 процентов. Потребление крепкого алкоголя на душу населения вдвое превышало американское [30].

Власть ответила на это привычным способом. С середины 1970-х данные о младенческой смертности и продолжительности жизни просто перестали публиковать [30]. В 1960 году продолжительность жизни в СССР составляла 69,5 года. В 1990-м — 69,3. За те же тридцать лет Япония дошла почти до 79 лет, Швеция и Канада — до 77.

Страна, имевшая больше всех врачей в мире, тридцать лет простояла на месте. Это и есть главный парадокс советского здравоохранения: оно было одновременно гигантским и недофинансированным, всеобщим и неэффективным, гордостью страны и ее государственной тайной.

1978: АЛМА-АТА УЧИТ МИР

На фоне общесоюзных трудностей Казахстан 1970-х годов построил то, чем по праву гордится до сих пор, — и на одну неделю стал столицей мировой медицины.

Сеть, которой не было равных

С 1971 по 1982 год, двенадцать лет, Министерство здравоохранения Казахстана возглавлял мой отец, академик Торегельды Шарманов [36, 37]. Его деятельность пришлась на период, когда закладывались фундаментальные основы современной системы здравоохранения страны.

В годы его руководства в Казахстане была создана масштабная и практически беспрецедентная для своего времени сеть первичной медико-санитарной помощи. Она обеспечивала доступность медицинской помощи и в городах, и в самых отдаленных сельских районах. Эта система включала фельдшерско-акушерские пункты, сельские и городские амбулатории, поликлиники и больницы, объединенные в единую многоуровневую систему оказания медицинской помощи.

В республике, где за шестьдесят лет до этого было двести врачей, медицинский работник появился в каждом селе.

Неделя в сентябре

В 1970-е годы Всемирная организация здравоохранения под руководством датчанина Хальфдана Малера искала новую стратегию — способ дать базовую медицинскую помощь каждому человеку, а не только жителю большого города [12]. Местом международной конференции по первичной медико-санитарной помощи стала Алма-Ата.

Торегельды Шарманов был одним из главных организаторов конференции [38] и одним из ключевых участников формирования идей, которые легли в основу ее итогового документа. Организаторы со стороны ВОЗ позже вспоминали его как «очень динамичного человека» [12].

Подготовка заняла 29 месяцев. За год в городе построили гостиницу на тысячу мест. Дворец имени Ленина вмещал три тысячи человек. ВОЗ направила в Алма-Ату около 275 сотрудников [12].

Конференция открылась 6 сентября 1978 года. Приехали делегации 134 государств и 67 международных организаций [12, 39]. Среди гостей был американский сенатор Эдвард Кеннеди — тот самый, что в те же годы добивался всеобщего медицинского страхования у себя дома.

Делегатов возили по Казахстану: показывали фельдшерско-акушерские пункты, сельские участковые больницы, санитарную авиацию. Для министра из Африки или Южной Азии это было убедительнее любых докладов: первичная помощь для всех — не мечта, а работающая система.

12 сентября конференция единогласно приняла Алма-Атинскую декларацию [11]. Она провозгласила принцип «Здоровье для всех», объявила здоровье правом человека, а первичную медико-санитарную помощь — фундаментом глобальной системы здравоохранения. Впервые мир договорился, что система должна строиться не от больницы вниз, а от человека и его общины вверх.

Алма-Атинская декларация стала Библией мирового здравоохранения, а Алматы — его Меккой. На нее и сегодня ссылаются министры, врачи и исследователи всех континентов. В 2005 году ВОЗ присудила Торегельды Шарманову премию Фонда Леона Бернара – самой престижной награды Всемирной Организации Здравоохранения, которой за всю историю было удостоено 29 выдающихся лидеров мирового здравоохранения [40].

6 октября 2026 года имя Торегельды Шарманова было присвоено столичному медицинскому университету Казахстана, который носит теперь название Sharmanov National Medical University.

Почему произошел откат

Однако вся система здравоохранения СССР оставалась сосредоточенной на другом. По модели Семашко успех измерялся числом больничных коек, врачей и посещений, и деньги шли туда, где росли эти показатели [20]. Изменить общесоюзные правила республика не могла. Поэтому произошел откат: идеи, провозглашенные в Алма-Ате, не стали основой планирования и финансирования в самой стране-хозяйке.

Мир тоже усвоил урок не полностью. Уже через год доноры сочли идею слишком дорогой и расплывчатой и заменили ее «селективной» первичной помощью — набором точечных программ.

Но идея оказалась долговечнее сомнений. Сорок лет спустя, 25–26 октября 2018 года, мир снова собрался в Казахстане и принял Астанинскую декларацию, подтвердив те же принципы [41]. Вернуть первичной помощи место, которое ей отвели в Алма-Ате, — задача, к которой эта книга возвращается в каждой главе.

1986–1991: ПРАВДА, СКАЗАННАЯ СЛИШКОМ ПОЗДНО

Гласность вернула медицинскую статистику — и страна ужаснулась. Данные о младенческой смертности и продолжительности жизни снова начали печатать во второй половине 1980-х. Министр здравоохранения СССР кардиолог Евгений Чазов, занимавший пост в 1987–1990 годах, с высоких трибун говорил то, что раньше было государственной тайной: по младенческой смертности страна далеко отстает от развитого мира, а множество сельских больниц не имеет ни горячей воды, ни канализации.

К моменту распада СССР система, по оценке исследователей, испытывала нехватку лекарств, оборудования и современных технологий — при полном отсутствии нехватки врачей [20].

Последний эксперимент

Реформаторы попытались лечить систему рынком, не разрушая ее. С 1988 года в нескольких регионах России испытывали «новый хозяйственный механизм». Поликлиника получала деньги не по смете, а на каждого прикрепленного жителя и сама «покупала» для него больничное лечение. Больнице платили за пролеченного больного, а не за койку [42]. В июне 1991 года РСФСР приняла закон о медицинском страховании [42].

Идеи были здравыми. Многие из них — подушевой норматив, оплата за случай, разделение покупателя и поставщика — Казахстан будет внедрять следующие тридцать лет. Но времени на эксперимент уже не осталось.

Арал и полигон

В Казахстане перестройка открыла две раны, о которых прежде молчали.

Первая — Арал. Высыхающее море оставило Кызылординскую область с соленой пылью, отравленной водой и одними из самых высоких в Союзе показателей детской и материнской смертности.

Вторая — Семипалатинск. В феврале 1989 года поэт Олжас Сулейменов объявил о создании движения «Невада — Семипалатинск» [32]. За несколько недель оно собрало огромное число подписей. Последний взрыв на полигоне прогремел в 1989 году. 29 августа 1991 года полигон был закрыт [32]. В декабре 1992 года уже независимый Казахстан принял закон о социальной защите пострадавших от ядерных испытаний [31].

Это было первое в истории казахстанской медицины движение снизу. Не государство решило, что полезно народу, а люди потребовали от государства отчета о своем здоровье. Такого опыта у страны было очень мало — и останется мало.

В декабре 1991 года Советский Союз перестал существовать. Казахстан получил в наследство гигантскую больничную сеть, армию врачей, привычку к бесплатной медицине — и ни одного механизма, чтобы за все это платить.

1991–1995: ОБВАЛ

Независимость пришла вместе с экономической катастрофой. Инфляция в 1992 году превысила 3000 процентов. Собственную валюту, тенге, страна ввела только в ноябре 1993-го [33]. Падение уровня жизни на постсоветском пространстве, по некоторым оценкам, оказалось глубже, чем в годы Великой депрессии [20]. Рост экономики возобновился лишь в 1999 году [33].

Система Семашко могла существовать только при одном условии: бюджет платит. Теперь бюджет платить перестал. На здравоохранение выделялось менее 2 процентов ВВП [43] — в стране, где и сам ВВП сократился почти вдвое.

Что это значило на практике

Больницы остались без лекарств, перевязочных материалов и реактивов для лабораторий. Больных нечем было кормить [43]. Зарплату медикам не платили месяцами. Родственники приносили в стационар все — от шприцев и антибиотиков до постельного белья и еды. Бесплатная медицина осталась бесплатной только на бумаге: неформальные платежи из «благодарности» превратились в условие лечения [33].

Врачи уезжали. В 1990-е годы Казахстан покинули миллионы человек — немцы, русские, украинцы, и среди них тысячи медиков. Другие уходили из профессии на рынок, в торговлю.

Аптеки, стоматология, реабилитационные службы были приватизированы [20]. Остальная сеть просто сжималась. В 1991 году в стране было около 1800 больниц, к 1999-му — около 900 [14]. Закрывали прежде всего маленькие сельские участковые больницы и фельдшерские пункты — то самое, что в 1978 году показывали делегатам Алма-Атинской конференции.

Демографический счет

Ожидаемая продолжительность жизни упала с 68,8 года в 1990 году до 64,4 в 1996-м. У мужчин — с 63,9 до 58,9 года [33]. Средний казахстанский мужчина середины 1990-х не доживал до пенсии.

Чтобы понять масштаб происходящего, стране нужны были данные, которым можно верить. В 1995 и 1999 годах в Казахстане прошли международные медико-демографические исследования (DHS), которые я координировал [2, 3]. Это были первые национальные обследования, выполненные по единой международной методике. Они показали то, чего не было видно в ведомственной отчетности: в 1995 году анемией страдали 49 процентов женщин и 69 процентов детей до трех лет, а младенческая смертность составляла 40 на тысячу родившихся [2]. К 1999 году доля женщин с анемией снизилась до 36 процентов, а рождаемость — с 2,5 до 2,1 ребенка на женщину [3].

Вернулись болезни, которые считались побежденными. Заболеваемость туберкулезом выросла с 68 случаев на 100 тысяч населения в 1995 году до 174 в 2000-м и достигла пика — 185 — в 2002 году [33]. По бывшему Союзу прокатилась эпидемия дифтерии [20]. В 1996–1997 годах в шахтерском Темиртау вспыхнула первая в стране крупная эпидемия ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков [44]. Санитарно-эпидемиологический надзор, гордость советской модели, деградировал вместе со всем остальным [20].

Первые ответы

Государство пыталось реагировать. 10 января 1992 года был принят закон «Об охране здоровья народа», в том же году — первая концепция реформы [43, 45]. Но главной ошибкой тех лет исследователи называют отсутствие ясной, продуманной и обоснованной стратегии развития отрасли [43]. Реформы 1990-х во всех постсоветских странах были, по выражению авторов одного из обзоров, хаотичными ответами на разворачивающийся кризис [20].

Страна перебирала модели. За годы суверенитета Казахстан испытал три: бюджетную, бюджетно-страховую и программно-бюджетную — с элементами платной медицины на каждом этапе [43]. Первой и самой драматичной попыткой сменить модель стало страхование.

1996–1998: КАТАСТРОФА ФОМС

Логика реформаторов была понятной. Если бюджет не может содержать медицину, пусть за нее платит работодатель — как в Германии со времен Бисмарка. Россия ввела обязательное медицинское страхование в 1993 году [42]. Казахстан пошел следом.

15 июня 1995 года вышел указ президента, имеющий силу закона, о медицинском страховании граждан. 29 сентября был создан Фонд обязательного медицинского страхования — ФОМС [45]. С 1996 года работодатели начали отчислять взносы с фонда оплаты труда [33]. За неработающих — детей, студентов, пенсионеров, безработных — должны были платить бюджеты [46].

Замысел был больше, чем просто новый источник денег. Впервые в стране появлялись отношения покупателя и продавца медицинских услуг [43]. Больница должна была получать не по смете, а за объем и качество работы. Пациент получал права застрахованного. Это была попытка одним шагом перейти от Семашко к Бисмарку.

Почему не получилось

Систему убили четыре обстоятельства.

Первое — экономика. Страховая модель предполагает, что люди работают и получают зарплату. В Казахстане середины 1990-х царили массовая безработица, бартер и многомесячные задержки зарплат и пенсий. Предприятия, не платившие собственным рабочим, не платили и фонду [46].

Второе — государство. Местные бюджеты, обязанные вносить взносы за неработающее население, делали это не полностью или не делали вовсе [46]. Самый крупный плательщик системы оказался самым ненадежным.

Третье — архитектура. Фонд был создан как параллельная структура рядом с прежним бюджетным финансированием. Вместо одного слабого плательщика больницы получили двух, с разными правилами и взаимными долгами.

Четвертое — воровство. В 1998 году руководитель фонда Талапкер Иманбаев покинул страну. Его объявили в международный розыск, обвинив в хищении средств фонда — в прессе называлась сумма порядка трех миллионов долларов. В 2001 году суд заочно приговорил его к девяти годам лишения свободы [46, 47]. Куда делись деньги, публике так и не объяснили.

С 1999 года фонд был упразднен [33]. Здравоохранение вернулось к бюджетному финансированию.

Цена провала

Деньги были не главной потерей. ФОМС просуществовал около трех лет, но на два десятилетия отравил саму идею. Слово «медстрахование» стало для казахстанцев синонимом слова «украли».

Когда в 2016 году правительство готовило вторую попытку, первым вопросом журналистов к министру Тамаре Дуйсеновой был вопрос о том, не повторится ли история ФОМС. Министр отвечала, что не боится: теперь будет единый плательщик, единые тарифы и другая инфраструктура [47]. Сама необходимость такого ответа показывала, как долго живет память об украденном доверии.

Показательным было и отношение государства к отрасли в эти годы. В 1997 году самостоятельное Министерство здравоохранения было упразднено и растворено в объединенном ведомстве образования, культуры и здравоохранения. Затем оно стало комитетом, затем агентством. Статус министерства отрасль вернула только в начале 2000-х [33]. В разгар самого тяжелого кризиса здоровья за полвека у здравоохранения не было собственного министра.

1999–2004: ОПТИМИЗАЦИЯ

После краха страховой модели маятник качнулся обратно. В 1998 году была принята государственная программа «Здоровье народа» [43]. Финансирование стало программным и бюджетным: деньги выделялись под конкретные цели и, по замыслу, под конечный результат.

Главным словом этих лет стала «оптимизация». Сеть, рассчитанная на советский бюджет, была не по карману. Ее сокращали. Число больниц, по данным статистики, упало примерно вдвое по сравнению с 1991 годом [14]. Сельские участковые больницы превращали во врачебные амбулатории, а то и просто закрывали.

Экономический смысл в этом был: советская сеть действительно была избыточной, и многие койки пустовали. Но оптимизация шла не по медицинской, а по бюджетной логике. Закрывали там, где не было денег, а не там, где не было нужды. Село, и без того терявшее врачей, теряло и стены. Для жителя отдаленного аула «рационализация коечного фонда» означала сотню километров до ближайшего хирурга.

Эксперимент с децентрализацией

В 2001 году, следуя общей административной реформе, финансирование и управление здравоохранением передали на уровень районов. Результат эксперты Европейской обсерватории по системам здравоохранения описали жестко: возникли неэффективные и трудноуправляемые «микросистемы» [33]. У бедного района не было денег ни на оборудование, ни на специалистов. Различия между регионами выросли.

Уже в 2004 году курс развернули. Деньги стали собирать на уровне области, а областной департамент здравоохранения превратился в единого плательщика [33]. Тогда же были закреплены правила гарантированного объема бесплатной медицинской помощи — перечня того, что государство обязуется оплатить.

За пять лет страна успела опробовать страховой фонд, централизованный бюджет, районную децентрализацию и областного единого плательщика. Каждая модель требовала новых правил, новых отчетов и новых руководителей. Врачи и пациенты усвоили из этого одно: правила меняются быстрее, чем к ним можно привыкнуть.

Перелом

Между тем менялось главное — экономика. Цены на нефть пошли вверх, бюджет наполнялся. Туберкулез достиг пика в 2002 году и начал отступать [33]. Продолжительность жизни медленно возвращалась к советскому уровню.

У государства впервые за десятилетие появились деньги на медицину. Вопрос был в том, на что их потратить.

2005–2010: НЕФТЯНЫЕ ДЕНЬГИ И СТО БОЛЬНИЦ

Всемирная организация здравоохранения в те годы относила Казахстан к странам с крайне напряженной медико-демографической ситуацией [43]. Ответом стала Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005–2010 годы — первый за время независимости системный план. Международные обозреватели отмечают: после 2004 года Казахстан оказался единственной страной Центральной Азии, принявшей последовательный подход к реформе [20].

На бумаге программа обещала то, о чем говорила Алма-Атинская декларация: сократить стационарный сектор и усилить первичную помощь. На деле деньги пошли привычным путем.

Стройка

В 2007 году стартовал проект «100 школ, 100 больниц». Отдельная программа на 2007–2009 годы развивала кардиологию и кардиохирургию [43]. В новой столице вырос кластер современных клиник, объединенных в Национальный медицинский холдинг [48]. Высокотехнологичная помощь — операции на открытом сердце, нейрохирургия, трансплантация — впервые стала доступна внутри страны [20].

Это были настоящие достижения. Смертность от ишемической болезни сердца в Казахстане с 2000 по 2019 год снизилась более чем на 40 процентов — лучший результат среди постсоветских стран, включенных в сравнительный обзор [20].

Но логика осталась советской: успех измеряли квадратными метрами и единицами оборудования. Стационары, как отмечали эксперты, по-прежнему потребляли основную часть финансирования [33].

Национальный медицинский холдинг: личное отступление

Особое место в моей профессиональной биографии занимает создание и развитие Национального медицинского холдинга. Для меня было большой честью возглавлять его — сначала в качестве Председателя Правления, а впоследствии Председателя Совета директоров.

Холдинг, образованный в 2008 году [48], создавался не просто как объединение современных медицинских центров. Мы впервые в Казахстане начали внедрять в здравоохранении принципы корпоративного управления, современные стандарты менеджмента и международные подходы к оценке качества медицинской помощи.

В частности, была запущена программа международной аккредитации больниц по стандартам Joint Commission International (JCI), признанным международным эталоном качества и безопасности медицинской помощи. Первый госпиталь Национального медицинского холдинга — Национальный научный центр материнства и детства — получил аккредитацию JCI в 2012 году [48], а впоследствии международную аккредитацию получили несколько клиник холдинга.

Еще одним принципиальным направлением стала академизация здравоохранения — интеграция клинической практики, медицинского образования и научных исследований. Именно эта модель впоследствии способствовала трансформации медицинского холдинга в интегрированную академическую систему здравоохранения Назарбаев Университета. В 2015 году на базе бывших клиник Национального медицинского холдинга был создан University Medical Center (UMC), объединивший клиническую, образовательную и исследовательскую деятельность [9].

Таким образом, речь шла не только о внедрении медицинских инноваций, но и о создании новой модели управления здравоохранением — с корпоративным управлением, международными стандартами качества и академической интеграцией. Сегодня эта модель продолжает развиваться в системе NU Medicine, объединяющей медицинскую школу и University Medical Center [9].

Что общего между рестораном и больницей

Что общего между ресторанным бизнесом и больничным управлением? На первый взгляд вопрос парадоксальный. Но именно о нем я задумался, в очередной раз оказавшись в Cheesecake Factory.

Есть у нас с Даной одна старая традиция: с 2001 года, каждый раз возвращаясь в США, мы обязательно заглядываем в один из ресторанов этой популярной сети, основанной почти полвека назад в Калифорнии. В последний раз это было в самом сердце Сан-Франциско, на Union Square. Как всегда, заказали наше неизменное блюдо — ямайские креветки с черным перцем. И уже третье десятилетие удивляемся: вкус, подача, качество — все так же безупречно, как в первый раз. Будто время остановилось.

Это не случайность и не магия. Это система. Более двухсот ресторанов по всей стране [49], более двухсот блюд со всего мира, и везде — стабильно высокое качество. Почему? Стандарты. Обучение. Контроль. Централизация. И, что очень важно, грамотный баланс между стабильностью и гибкостью.

И вдруг подумалось: а что, если бы здравоохранение работало так же?

Некоторые больницы в мире уже идут в этом направлении: вводят протоколы, обучают команды, используют цифровой мониторинг. Все ради одной цели — обеспечить каждому пациенту качественную и предсказуемую помощь, где бы он ни оказался.

Именно на идее безупречно отточенных процессов строится JCI — международный стандарт аккредитации больниц [50], с которым я впервые столкнулся еще в 1990-х, работая в американских клиниках. Говорят, часть методик JCI позаимствована у автопрома, а знаменитые хирургические чек-листы, спасшие тысячи пациентов [51], пришли в медицину от летчиков-испытателей.

В 2008 году, возглавляя Национальный медицинский холдинг, я предложил внедрить JCI в Казахстане, и коллеги с энтузиазмом подхватили идею. К началу 2026 года аккредитацию получили уже девять казахстанских клиник [52], причем многие успешно подтверждают ее повторно. Параллельно развивается и национальная система оценки качества медицинской помощи.

Конечно, медицина — не ресторан: тут решают индивидуальный подход, интуиция врача, глубокое понимание пациента, а риски порой сравнимы с воздушным боем. Но когда процесс поставлен так же безупречно, как талантливое исполнение, медицина становится увереннее, безопаснее и эффективнее.

Еда не спасает жизни. Но если ее качество можно масштабировать, сохраняя вкус стабильным, значит, и качественную помощь пациенту имеет смысл стандартизовать. Может ли здравоохранение чему-то научиться у ресторанов? Думаю, вполне.

Шымкент

В 2006 году выяснилось, что более ста детей в Южно-Казахстанской области были заражены ВИЧ в больницах — через переливания крови и многоразовое использование инструментов [33, 53]. Министр здравоохранения лишился должности, медиков судили.

Шымкентская трагедия показала то, чего не видно в отчетах о стройках. Деньги покупают здания и аппараты. Они не покупают культуру безопасности, контроль качества и ответственность. Этому нельзя научить приказом.

Правила и единый плательщик

Параллельно шла менее заметная работа над правилами. Появились протоколы диагностики и лечения, система экспертизы качества, с 2006 года — национальные счета здравоохранения, позволившие наконец увидеть, куда уходят деньги [43]. 18 сентября 2009 года был принят Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения», собравший разрозненные законы в один [33].

В 2010 году заработала Единая национальная система здравоохранения. Средства на стационарную помощь собрали на республиканском уровне [33, 43]. Пациент получил право свободно выбирать больницу, а деньги должны были идти за ним [43]. Закупать услуги стал единый государственный комитет с филиалами во всех областях. Страна, начавшая десятилетие с районных «микросистем», закончила его национальным единым плательщиком.

Чего не изменили деньги

В 2010 году расходы на здравоохранение впервые достигли 3,2 процента ВВП [43]. Это казалось прорывом — и было примерно тем же, что тратил на медицину Советский Союз в 1980-е. Остаточный принцип пережил страну, которая его придумала.

Разницу, как и прежде, покрывал пациент. В 2007 году на частные расходы из кармана приходилось 36 процентов всех затрат на здравоохранение. В 2008 году 7,4 процента жителей не обращались за медицинской помощью из-за ее стоимости [33].

2011–2019: ДОЛГАЯ ДОРОГА КО ВТОРОМУ СТРАХОВАНИЮ

Десятилетие началось с успехов, которые можно измерить. За годы государственной программы «Саламатты Казахстан» (2011–2015) общая смертность снизилась на 15,3 процента, материнская — в 1,9 раза, младенческая — в 1,7 раза. Межведомственная группа агентств ООН подтвердила: Казахстан достиг четвертой и пятой Целей развития тысячелетия [43]. В 2012 году в Астане провели первую в стране пересадку сердца [54].

В том же 2012 году было проведено Общенациональное исследование здоровья населения Казахстана. Его финансировал Всемирный банк, а выполняла Академия профилактической медицины, которую я возглавляю: 12 560 домохозяйств, отобранных случайным образом по всей стране [4, 5]. Результаты этого исследования сегодня широко используются в публикациях Имперского колледжа Лондона в журналах The Lancet и Nature в рамках международного проекта NCD-RisC [6, 7, 8].

Совершилась и тихая революция в больничном секторе. Обеспеченность круглосуточными койками упала со 136 до 66 на 10 тысяч населения — более чем вдвое по сравнению с советским уровнем [43]. Страна наконец отказалась от главного фетиша модели Семашко.

Деньги, которых не было

Но за фасадом программ оставалась прежняя арифметика. В 2017 году Казахстан тратил на здравоохранение 3,8 процента ВВП, считая и государственные, и частные расходы. Государственная часть составляла около 1,9 процента ВВП — меньше, чем в 2009 году [15]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует тратить не менее 6 процентов. Польша, Бразилия и Россия тратили заметно больше [15].

Из 1,6 триллиона тенге, потраченных на медицину в 2017 году, 678 миллиардов заплатили сами граждане. Это более 40 процентов — вдвое выше порога в 20 процентов, за которым, по оценке ВОЗ, болезнь начинает разорять семьи [15, 20]. Гарантированный объем бесплатной помощи был гарантирован на бумаге: к началу 2018 года его накопленный дефицит достиг 360 миллиардов тенге [15].

Государство обещало больше, чем было готово оплатить. Этот разрыв между обещанием и бюджетом и есть главное наследство, которое независимый Казахстан получил от советской медицины.

Вторая попытка

Ответ искали там же, где и в 1995 году. 16 ноября 2015 года был принят закон «Об обязательном социальном медицинском страховании». Был создан Фонд социального медицинского страхования — ФСМС. Программа «Денсаулык» (2016–2019) должна была подготовить систему к новой модели [43].

Власти помнили 1998 год и двигались осторожно. Работодатели начали платить отчисления с 1 июля 2017 года, но сами выплаты по страхованию все время откладывались. В октябре 2017-го Министерство здравоохранения предложило перенести запуск с 2018 на 2020 год [55]. Причины назвали прямо: нужно отработать механизмы закупок и контроля качества и «оцифровать» население — в стране с огромной самозанятостью государство просто не знало, кто должен платить взносы [55].

Так возникла странная конструкция. Фонд два с половиной года собирал деньги, не оплачивая ни одной медицинской услуги. Он копил резервы — и ожидания.

Чего не купишь программой

В эти же годы обнаружилась проблема, которую не решить ни деньгами, ни приказом. В 2013 году пилотная программа вакцинации против вируса папилломы человека провалилась из-за массовых отказов родителей. Еще до пандемии четверть населения постсоветских стран выступала против прививок — вдвое больше, чем в США [20].

Исследователи объясняют это недоверием к государству, которое в глазах людей неотделимо от государственной медицины [20]. Столетие, в течение которого здоровье «делали» сверху, не спрашивая и не объясняя, принесло и этот плод.

В октябре 2018 года Казахстан принял мир в Астане, и мир подтвердил Алма-Атинские принципы [13]. Через полтора года этим принципам предстояла проверка, какой не было со времен войны.

2020–2021: ЭКЗАМЕН ПАНДЕМИИ

1 января 2020 года обязательное социальное медицинское страхование наконец заработало в полном объеме. Помощь разделили на два пакета: гарантированный объем для всех и страховой — для тех, за кого уплачены взносы [56]. Через десять недель в страну пришел коронавирус.

Первые случаи зарегистрировали в марте. Власти ввели чрезвычайное положение и жесткий карантин. Весной система устояла. Позже такие ранние локдауны на постсоветском пространстве назовут преждевременными: они притупили чувство угрозы, и после снятия ограничений эпидемия пошла вверх стремительно [20].

Июль

Летом 2020 года Казахстан пережил то, чего не забудет ни один его врач.

Больницы переполнились. В аптеках исчезли жаропонижающие и антикоагулянты, у дверей выстроились очереди. Люди искали лекарства и кислород через социальные сети. Сказалось все, что копилось тридцать лет: больниц в стране было 749 против 1805 в 1991 году, коек — 96 тысяч против 230 тысяч, а население за это время выросло на два миллиона [14, 34]. Дефицит врачей превышал пять тысяч человек [34].

25 июня министр здравоохранения Елжан Биртанов, сам заболевший, был освобожден от должности; его сменил Алексей Цой. За год ведомство покинули четыре вице-министра и два главных санитарных врача [57].

В июле в стране было зарегистрировано более 28 тысяч смертей — в два с половиной раза больше, чем в июле предыдущего года [58]. В большинстве свидетельств причиной значилась пневмония. Министерство объясняло скачок тем, что закрытые на карантин центры обслуживания населения регистрировали накопившиеся случаи. Врачи с этим не соглашались. 13 июля было объявлено днем общенационального траура [58].

Всего за 2020 год в Казахстане умерло 162,6 тысячи человек — на 22 процента больше, чем годом ранее [59]. Ожидаемая продолжительность жизни, перед пандемией превысившая 73 года, за два года упала примерно на три года [56].

Что показал экзамен

Пандемия высветила обе стороны системы.

С одной стороны — способность к мобилизации, унаследованную от модели Семашко. За считаные недели были построены модульные инфекционные больницы [56]. Обеспеченность койками выросла с 529 до 670 на 100 тысяч населения — самый большой прирост среди постсоветских стран [20]. К началу 2022 года было развернуто почти 15 тысяч инфекционных коек [43]. В 2021 году в стране появилась собственная вакцина.

С другой — все старые болезни. Первичное звено, которое должно было принять удар, оказалось слабым. Статистике не верили. Осенью 2020 года в отношении бывшего министра и вице-министра началось расследование, связанное с проектом цифровизации; сами они вину не признают и добиваются пересмотра дела [57, 60]. А когда вакцина появилась, значительная часть населения отказалась прививаться: недоверие, накопленное за десятилетия, оказалось сильнее страха [20].

7 июля 2020 года, в самый тяжелый месяц, был принят новый Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения» [56]. В 2021 году государственная программа была преобразована в национальный проект «Здоровая нация» [43]. Система снова отвечала на катастрофу новым документом.

2022–2026: СТРАХОВАНИЕ ПОД СЛЕДСТВИЕМ

После пандемии показатели восстановились быстро. Материнская смертность упала со 185 случаев в 2021 году до 57 в 2022-м [43]. Продолжительность жизни вернулась к допандемийному уровню и превысила его [61]. Государство начало программу модернизации сельского здравоохранения — попытку вернуть в аулы то, что было закрыто в годы оптимизации [61].

Главная драма этих лет развернулась вокруг денег.

Фонд растет

Страховая модель сделала то, для чего ее создавали: в систему пришли новые средства. В 2025 году через ФСМС проходило 3,1 триллиона тенге. Но структура этих денег говорила о многом. Две трети — 2,1 триллиона — по-прежнему давал государственный бюджет. Взносы граждан и бизнеса составляли чуть более триллиона [62]. Страхование в Казахстане осталось по преимуществу бюджетным финансированием под другой вывеской.

Миллионы людей оставались вне системы — самозанятые, неформально занятые, те, кого государство так и не сумело «оцифровать». Взносы платили около 5,5 миллиона человек [63].

Что нашли проверки

Высшая аудиторская палата, проверив 2022–2023 годы, выявила процедурные нарушения на 32 миллиарда тенге и неэффективное использование еще 31 миллиарда [62]. В июне 2025 года был арестован заместитель председателя фонда — по подозрению в хищении более 400 миллионов тенге [16]. Руководители фонда менялись едва ли не ежегодно [16].

16 января 2026 года правительство приняло решение, не имевшее прецедента: ФСМС был выведен из ведения Министерства здравоохранения и передан Министерству финансов [16]. Министр финансов доложил о результатах анализа. В базах фонда нашли оплаченное «лечение» умерших пациентов. Скрининг рака шейки матки, проведенный мужчинам. Массовые приписки услуг, которых никто не оказывал [16].

Суд в те же дни рассматривал типичное дело: руководители частной клиники в Астане фиктивно прикрепили к ней более 15 тысяч человек и получили за них из фонда почти 80 миллионов тенге [62, 63]. К августу счет фиктивных прикреплений по выявленным схемам шел примерно на 140 тысяч граждан [64]. За первые месяцы 2026 года по фактам приписок были начаты десятки уголовных дел [63].

«Сама архитектура ОСМС позволила все эти вещи», — признала новый председатель фонда Гульмира Сабденбек, назначенная 23 января 2026 года [16, 63]. И добавила, обращаясь к нарушителям: «Лафа закончилась» [63].

ОСМС 2.0

Новая модель строится на простой идее: проверять счет до оплаты, а не после. Цифровая платформа Qalqan должна блокировать невозможные и подозрительные услуги раньше, чем по ним уйдут деньги. За первое полугодие 2026 года, по данным правительства, это позволило сохранить 4 миллиарда тенге [64]. К концу лета через платформу оплачивалось 20 из 92 видов медицинской помощи [64].

Клиники делят на зоны риска. Планируется заменить бессрочные лицензии пятилетними и ужесточить допуск к государственным деньгам [62]. Потолок дохода, с которого берутся взносы, повышен [65]. Сам фонд оценивает структурный дефицит системы примерно в 300 миллиардов тенге [63].

Не все эксперты разделяют оптимизм. «Передача фонда в Минфин не должна восприниматься как универсальное решение системных проблем ОСМС», — предупреждает специалист по финансированию здравоохранения Александр Костюк [16]. «Важно не выплеснуть пациента и его интересы вместе с этими преобразованиями», — говорит глава Ассоциации аналитиков здравоохранения Али Нургожаев [16]. Руководители клиник просят о другом: чтобы фонд «повернулся лицом к пациенту», а не к выполнению плана [62].

Старый знакомый

В истории с приписками легко увидеть только жадность. Но у нее есть и более глубокий корень.

Советская больница получала деньги за койку и училась держать койки занятыми. Постсоветская поликлиника получает деньги за прикрепленного жителя и оказанную услугу — и учится прикреплять и оказывать, хотя бы на бумаге. Когда плательщик проверяет отчет, а не результат, система производит отчеты. Сменился способ оплаты. Привычка работать на показатель осталась.

В 1998 году первый страховой фонд погиб оттого, что деньги украл один человек. В 2026-м второй фонд реформируют оттого, что деньги утекали через тысячи мелких отверстий. Это, как ни странно, прогресс: вторую проблему можно решить правилами и технологиями. Но вопрос, поставленный еще в 1995 году, по-прежнему открыт: способна ли страховая модель в Казахстане стать чем-то большим, чем сложный способ распределять бюджет.

НЕЗАВЕРШЕННАЯ ИСТОРИЯ: ПЯТЬ УРОКОВ СТОЛЕТИЯ

За сто лет здравоохранение Казахстана прошло путь от 196 врачей на всю степь до системы, которая пересаживает сердца и администрирует более трех триллионов тенге в год. Ожидаемая продолжительность жизни выросла с тридцати с небольшим лет до семидесяти пяти [17, 61]. Это огромное достижение, и его нельзя недооценивать.

Но та же история объясняет, почему система и сегодня спотыкается на одних и тех же местах. Из нее следуют по меньшей мере пять уроков.

Урок первый: систему всегда строили сверху. Земский врач до степи не доехал, больничных касс здесь не было, профсоюзы за страхование не боролись. Медицину создал Наркомздрав, реформировали правительственные программы, а пациент и врач оставались объектами этих решений. Единственным движением снизу была борьба за закрытие полигона. Поэтому у казахстанских реформ нет того, что двигало реформы в других странах, — организованного общественного запроса. И поэтому каждая из них так легко разворачивается следующей.

Урок второй: остаточный принцип пережил Советский Союз. СССР тратил на медицину немногим более 3 процентов национального продукта [35]. Казахстан в 2000–2022 годах тратил в среднем 3,3 процента ВВП — около 236 долларов на человека в год, вдвое меньше России [20]. Государство век обещает всеобщую бесплатную помощь и век недофинансирует это обещание. Разницу покрывает пациент — конвертом в 1975 году, собственными шприцами в 1995-м, платной клиникой в 2025-м.

Урок третий: койка побеждает участкового. Страна, давшая имя Алма-Атинской декларации, и до нее, и после нее вкладывала в стационары. Сначала в их число, потом в их оснащение. Первичное звено оставалось диспетчерской. Между тем главные причины смерти — болезни сердца, инсульт, рак — побеждаются именно там: измеренным давлением, вовремя назначенным лекарством, ранним диагнозом.

Урок четвертый: реформы приходят после катастроф. Наркомздрав родился из эпидемии тифа. Страхование 1996 года — из бюджетного обвала. Возврат к бюджету — из краха ФОМС. Новый Кодекс — из пандемии. ОСМС 2.0 — из уголовных дел. Система почти никогда не менялась потому, что кто-то заранее увидел проблему. Она менялась, когда не меняться было уже невозможно. И всякий раз новая модель наследовала привычки старой.

Урок пятый: доверие — такой же ресурс, как деньги. Скрытая статистика 1970-х, тайный диспансер у полигона, исчезнувший фонд 1998 года, «пневмония» лета 2020-го, приписки 2020-х — каждое из этих событий забирало у системы то, что нельзя вернуть строкой бюджета. Отказы от вакцинации и недоверие к страховым взносам — проценты по этому долгу.

Исследователи, изучившие три десятилетия постсоветских реформ, пришли к выводу, который звучит почти банально: успех будущих преобразований зависит от активного участия правительства, медицинского сообщества и самих пациентов [20]. Для Казахстана эта банальность — программа действий. Два участника из трех в его истории до сих пор почти не имели голоса.

В 1978 году мир собрался в Алма-Ате и записал, что здоровье — это право, а не привилегия, и что начинается оно не в больнице. Почти полвека спустя Казахстан все еще ищет способ выполнить обещание, данное в его собственной столице. У него сегодня есть то, чего не было ни в 1918-м, ни в 1991-м: деньги, кадры, технологии и опыт собственных ошибок.

Хватит ли этого, станет ясно в следующих главах книги. История рассказала, как система стала такой. Теперь нужно посмотреть, какая она сегодня.

«Граждане Республики Казахстан имеют право на охрану здоровья». Эту фразу страна записала в Конституцию в 1995 году [66] — в тот самый год, когда больницы оставались без лекарств, врачи месяцами не получали зарплату, а средний казахстанский мужчина не доживал до пенсии. Обещание было дано в момент, когда выполнить его было нечем. В новой Конституции, принятой на референдуме 15 марта 2026 года, эта фраза сохранена слово в слово — теперь в статье 32. Изменилось продолжение: вместо права получать «бесплатно гарантированный объем медицинской помощи» в ней говорится о праве получать «не оплачиваемую ими медицинскую помощь, установленную законом» [67]. Что именно входит в это право, определяет Кодекс о здоровье народа и системе здравоохранения [68].

Тридцать лет спустя у страны есть чем. Ожидаемая продолжительность жизни в 2025 году достигла 75,97 года — исторического максимума [69]. Младенческая смертность упала до 5,85 случая на тысячу родившихся [70]. Смертность от неинфекционных болезней, по данным Европейского бюро ВОЗ, снизилась на четверть, и Казахстан вошел в десятку стран мира с самым быстрым ее сокращением [71]. Через Фонд социального медицинского страхования проходит более трех триллионов тенге в год [62].

И тем не менее лишь 36 процентов казахстанцев говорят, что в целом удовлетворены системой здравоохранения [72]. Мужчины живут на восемь лет меньше женщин [73]. Житель Улытауской области — на шесть лет меньше жителя Алматы. Средний европеец — почти на три года дольше среднего казахстанца, житель Евросоюза — на четыре с половиной [56, 73]. Вероятность умереть между 30 и 70 годами от болезни сердца, рака, диабета или болезни легких у нас вдвое выше, чем в Европейском союзе [61].

За эти результаты Казахстан платит мало — и в этом одновременно и объяснение, и приговор. Страна тратит на здоровье 3,8 процента ВВП [61]. Это второй с конца показатель во всем Европейском регионе ВОЗ, куда входят 53 государства, и почти в два с половиной раза меньше среднего по странам ОЭСР [56, 61]. Недостающее доплачивают сами люди: 27,7 процента всех расходов на здравоохранение семьи несут из собственного кармана [61].

В первой главе мы проследили, как страна здесь оказалась. Теперь нужно понять, где именно она находится. Не по отчетам о выполнении государственных программ, а так, как ставит диагноз врач: собрать жалобы, осмотреть больного, посмотреть анализы и назвать болезнь по имени.

Мы опираемся на два независимых осмотра. Первый провели Европейское бюро ВОЗ и Европейская обсерватория по системам здравоохранения в обзоре «Системы здравоохранения в действии» [56]. Второй — исследователи Назарбаев Университета и Гарвардской школы общественного здоровья, которые разобрали казахстанскую систему по гарвардской схеме «пяти рычагов управления»: финансирование, оплата, организация, регулирование и поведение [61]. Оба осмотра сходятся в главном. Система добилась реальных успехов. И система больна — не одной болезнью, а несколькими, которые усиливают друг друга.

Но начнем мы не с цифр. Начнем с человека.

ОДНА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сауле — собирательный образ. Такой пациентки не существует, но каждая ситуация в ее истории описана в отчетах, на которые опирается эта глава.

Сауле пятьдесят четыре года. Она учитель начальных классов в районном центре в трех часах езды от областного города. На здоровье она не жаловалась — и поэтому давно не была у врача. В этом она не исключение: 58 процентов казахстанцев вообще не проходят профилактических осмотров [72]. Давление ей в последний раз мерили несколько лет назад, на школьном медосмотре. Оно было высоким. Ей посоветовали «понаблюдать».

В феврале, на уроке, у нее онемела правая рука и перестали складываться слова.

Дальше система сработала так, как должна. Скорая приехала быстро и бесплатно. Сауле довезли до инсультного центра, сделали компьютерную томографию, провели лечение. Никто не спросил ни о деньгах, ни о страховке: экстренная помощь входит в гарантированный государством пакет. Через две недели она вернулась домой живой. Двадцать лет назад в ее районе она, скорее всего, осталась бы тяжелым инвалидом или умерла.

Трудности начались после выписки.

Неврологу, к которому ее направили, нужна была магнитно-резонансная томография. В поликлинике ответили, что месячный объем исследований уже выбран и запись открыта на следующий месяц. Дочь из Астаны перевела деньги, и Сауле сделала МРТ в частном центре на следующий день. Реабилитацию предложили в областном городе, по очереди. Ждать нужно было несколько недель — как раз те недели, когда восстановление после инсульта идет быстрее всего. Массажиста и логопеда семья наняла сама.

Из пяти препаратов, выписанных при выписке, бесплатно в поликлинике выдали два. Остальные три Сауле покупает в аптеке каждый месяц. Именно лекарства — главная статья расходов казахстанских семей на здоровье: на них приходится 38 процентов всех платежей из кармана [74].

А потом выяснилось, что болеет не только она. Муж Сауле, Ерлан, двадцать лет работает на себя — возит грузы на собственной машине. Когда ему понадобилась плановая операция, в регистратуре сказали, что он не застрахован: взносы он платил нерегулярно. Он один из примерно трех с половиной миллионов казахстанцев, которые находятся вне системы страхования [75]. Чтобы восстановить статус, нужно было погасить долг по взносам. Операцию отложили.

Сауле повезло: у нее есть дочь с зарплатой в столице, смартфон и привычка добиваться своего. За полгода семья потратила на ее лечение сумму, сопоставимую с несколькими ее месячными зарплатами. Они не разорились. Они просто стали беднее — тихо, без судов и коллекторов, так, как это происходит в сотнях тысяч семей.

В этой истории нет злодеев. Врачи скорой, неврологи, участковый терапевт делали свою работу. Но в ней видна вся система: блестящая в остром эпизоде и беспомощная до и после него. Она не поймала гипертонию за десять лет до инсульта. Она спасла жизнь. И она оставила семью наедине с последствиями.

Разберем эту историю по частям.

ПРОБЛЕМА № 1: НАШЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЛИШКОМ ДЕШЕВОЕ

Американские эксперты, с которыми я познакомился в Гарварде в 2012 году, начинают диагноз своей системы со слов: наше здравоохранение слишком дорогое. Казахстанский диагноз начинается с противоположного. Наша система не дорогая. Она дешевая — и именно это ее главная болезнь.

В 2023 году текущие расходы на здравоохранение составили 4,53 триллиона тенге, или 3,8 процента ВВП. Средний показатель стран ОЭСР — 9,2 процента [61]. По данным ВОЗ, в 2021 году Казахстан занимал предпоследнее место в Европейском регионе по доле ВВП, идущей на здоровье [56].

В пересчете на человека это 1114 долларов в год по паритету покупательной способности. Больше, чем в среднем по Центральной Азии (680 долларов). Но заметно меньше, чем в европейских странах с таким же, как у Казахстана, уровнем дохода (1646 долларов), и в три с половиной раза меньше, чем в среднем по Европейскому региону (3841 доллар) [56].

Дело не в бедности

Первое возражение очевидно: Казахстан беднее Германии, и сравнивать их нечестно. Это правда. ВВП на душу населения в Казахстане в 2024 году составлял около 14 тысяч долларов против 48 тысяч в среднем по ОЭСР [61].

Но дело не только в размере экономики. Дело в доле, которую страна готова отдавать на здоровье. Государственные расходы на здравоохранение в Казахстане в 2021 году составили 2,6 процента ВВП. В странах того же уровня дохода — 4,2 процента. В Европейском регионе в целом — 5,9 [56]. Из каждых ста тенге государственного бюджета на здоровье шло 11,6 тенге при средних по региону 13,9 [56].

И даже эти цифры — результат пандемии. В 2019 году государство тратило на здоровье 1,7 процента ВВП [56]. Потребовались ковид и запуск страхования, чтобы поднять эту долю в полтора раза. Эксперты ВОЗ отмечают еще одну деталь: бюджетные ассигнования из года в год оказываются на 10–15 процентов ниже того, что запрашивает Министерство здравоохранения [74].

Остаточный принцип, описанный в первой главе, никуда не делся. Он просто перестал так называться.

Куда уходят деньги

Вторая часть проблемы — не сколько, а на что.

В 2021 году 35 процентов всех расходов на здравоохранение пришлось на стационарную помощь. На амбулаторную — 31,6 процента. На лекарства и медицинские изделия — 19,5. На профилактику — 2,6 процента [56].

Два с половиной процента — на то, чтобы люди не заболели. Тридцать пять — на то, чтобы лечить их в больнице, когда они уже заболели.

Более того, движение идет не в ту сторону. Доля расходов на первичную помощь в определении ВОЗ упала с 49,8 процента в 2019 году до 34 процентов в 2021-м. Доля общей амбулаторной помощи — с 22,1 до 12,3 процента. Авторы обзора ВОЗ осторожно предполагают, что это связано с ростом финансирования специализированных услуг после введения страхования [56].

Иначе говоря, новые деньги, пришедшие в систему с 2020 года, снова пошли в больницы. Страна Алма-Атинской декларации в третий раз за свою историю сделала тот же выбор.

Почему дешево — значит плохо

Дешевая система не означает бережливую. Она означает систему, в которой каждое звено экономит за счет следующего.

Государство экономит на тарифах. Фонд страхования закупает услуги по ценам, которые, как признают и гарвардское исследование, и ВОЗ, часто не покрывают реальных затрат клиник — ни амортизации оборудования, ни обучения персонала, ни региональных различий в стоимости [61, 74]. Тарифы, по формулировке экспертов ВОЗ, «корректируются под бюджетные ограничения»: сначала определяется, сколько денег есть, а потом — сколько стоит услуга [74].

Клиника экономит на зарплатах и оборудовании и копит долги. До половины зданий и техники в здравоохранении, особенно в селах, устарело [61].

Врач экономит время и силы, уходит в частную клинику или из профессии.

А пациент доплачивает из своего кармана — за то, что по закону положено ему бесплатно.

ПРОБЛЕМА № 2: БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА СТОИТ ДЕНЕГ

По закону жителю Казахстана не нужно платить за лечение. Официальных доплат за услуги, входящие в государственные пакеты, не существует [74]. На практике в 2023 году семьи заплатили из своего кармана 27,7 процента всех расходов страны на здравоохранение [61].

ВОЗ считает порогом 20 процентов: выше него болезнь начинает угрожать благосостоянию семьи. В странах ОЭСР средний показатель — 18,8 процента [61].

Надо отдать должное: это лучше, чем было. В 2016 году доля карманных расходов составляла 35,7 процента. Она ниже, чем в среднем по Центральной Азии, где люди оплачивают больше половины всех расходов на здоровье [56]. Но порог все еще превышен почти в полтора раза.

За что платят люди

Структура этих платежей показывает, где именно в системе дыры. По оценке ВОЗ, в 2021 году 38 процентов карманных расходов пришлось на лекарства, 16 процентов — на стоматологию, 15 процентов — на специализированную амбулаторную помощь. Половина всех денег была оставлена в аптеках [74].

Лекарства — главная дыра. Перечень бесплатных амбулаторных препаратов вырос с 46 заболеваний в 2018 году до 175 в 2022-м, и это серьезное достижение [56]. Но он по-прежнему ограничен. Человек выходит из поликлиники с рецептом и идет в аптеку с кошельком.

Вторая дыра — время. Бесплатная услуга существует, но ждать ее нужно недели. Фонд страхования устанавливает клиникам месячные потолки объемов, чтобы не допустить перерасхода бюджета [74]. Когда потолок достигнут, запись закрывается до следующего месяца. Тот, кто может заплатить, идет в частный центр. По опросам, скоростью обслуживания в частных клиниках довольны 73 процента пациентов, в государственных — 54,5 [76].

Третья дыра — неформальные платежи. Эксперты ВОЗ прямо связывают их с низкими тарифами: когда цена, по которой государство покупает услугу, не покрывает затрат, недостающее так или иначе берут с пациента [74].

Разоряет ли болезнь

Насколько тяжел этот груз? Честный ответ: мы плохо это знаем. Авторы обзора ВОЗ констатируют, что подробных данных о финансовой защите населения в Казахстане нет [56].

Имеющиеся оценки расходятся. По расчетам ВОЗ, в 2021 году катастрофические расходы на здоровье — более 40 процентов платежеспособности семьи — понесли 5,8 процента домохозяйств [74]. Казахстанские исследователи, считавшие по другому порогу, получили цифры от 1,2 до 2,6 процента за 2018–2021 годы [77].

Но во втором исследовании есть наблюдение важнее самих цифр. Беднейшие семьи тратят на медицину мало не потому, что защищены, а потому, что воздерживаются от трат [77]. Они не разоряются. Они не лечатся.

Это подтверждают и опросы. Качеством медицинских услуг довольны 85,8 процента обеспеченных казахстанцев — и 41,6 процента людей с низким доходом. Доступностью помощи удовлетворены лишь 22,9 процента тех, чей доход ниже среднего [78].

А там, где цена лечения выходит за пределы возможного, включается механизм, знакомый каждому пользователю социальных сетей: сбор. Препарат для ребенка со спинальной мышечной атрофией стоит около миллиарда тенге за один укол [79]. Долгое время такие семьи могли рассчитывать лишь на сборы. Только общественный фонд «Қазақстан халқына», созданный в 2022 году, направил на здравоохранение 99 миллиардов тенге — значительную часть на лекарства для детей с редкими болезнями [80]. Это благородное дело. И это признание того, что система гарантий не справляется с самыми тяжелыми случаями.

Два пакета и три с половиной миллиона человек

С 2020 года в Казахстане действуют два пакета помощи. Гарантированный объем положен всем жителям: скорая, первичная помощь, экстренная госпитализация, лечение туберкулеза, ВИЧ и других «социально значимых» болезней. Страховой пакет — плановая специализированная помощь, диагностика, реабилитация, более широкий набор лекарств — положен тем, за кого уплачены взносы [56].

За детей, пенсионеров, беременных, зарегистрированных безработных платит государство. За наемных работников — работодатель и сам работник [56]. Остальные должны платить сами.

И здесь система дает главный сбой. Вне страхования на конец 2025 года оставалось около 3,5 миллиона человек — примерно каждый шестой житель страны [75]. Эта цифра почти не изменилась с момента запуска: 3,3 миллиона в 2020 году, 3,6 миллиона в 2023-м [74, 81]. Это самозанятые, неформально занятые, люди без постоянного дохода — те, кого, как мы видели в первой главе, государство так и не сумело «оцифровать».

Эксперты ВОЗ нашли в этой конструкции еще три изъяна. Между двумя пакетами нет перекрестного субсидирования: это два отдельных кошелька. Логика, по которой услуги переносятся из одного пакета в другой, «недостаточно ясна и прозрачна» [74]. А сами люди плохо понимают, что им положено [74].

В июле 2025 года был подписан закон, который должен это исправить. С 1 января 2026 года страна начала поэтапный переход к единому пакету. За примерно миллион социально уязвимых граждан взносы теперь платят местные бюджеты. Незастрахованным открыли бесплатные скрининги на рак, гипертонию, диабет. Потолок дохода, с которого берутся взносы, повышен [65, 75].

Но у реформы есть и обратная сторона. Лечение 25 хронических заболеваний, включая гипертонию и диабет, перенесено из гарантированного пакета в страховой [65]. Раньше больной диабетом получал помощь независимо от статуса. Теперь — только если застрахован. Для примерно 2,4 миллиона человек, у которых есть доход, но нет страховки, это означает простой выбор: начать платить взносы или остаться без планового лечения хронической болезни [65].

Замысел понятен: подтолкнуть людей в систему. Риск тоже понятен. Незастрахованный гипертоник, не получающий таблеток, через несколько лет приедет на скорой с инсультом. И его будут лечить — бесплатно, в стационаре, в десятки раз дороже.

ПРОБЛЕМА № 3: КАЗАХСТАНЦЫ БОЛЕЮТ И УМИРАЮТ ЧАЩЕ, ЧЕМ ДОЛЖНЫ

Продолжительность жизни растет. С 65,7 года в 2000 году она поднялась до 73,3 в 2019-м, упала в пандемию до 70,2 и к 2025 году достигла почти 76 лет [56, 69]. Это реальный успех.

Но средняя цифра скрывает то, что видно, если разложить ее на части.

От чего умирают

Около 84 процентов всех смертей в Казахстане приходится на неинфекционные заболевания [61]. Главные из них — болезни сердца и сосудов, рак, хронические болезни легких. Эпоха инфекций, под которую строилась модель Семашко, закончилась полвека назад. Убивают теперь другие болезни — медленные, незаметные, растянутые на десятилетия.

И убивают рано. Вероятность умереть в возрасте от 30 до 70 лет от одной из четырех главных неинфекционных болезней в Казахстане в 2019 году составляла 22,4 процента. В Европейском союзе — около 10 [61]. Каждый пятый тридцатилетний казахстанец при нынешнем уровне смертности не доживет до семидесяти из-за инфаркта, инсульта, рака, диабета или болезни легких.

Мужчины

У этой преждевременной смертности мужское лицо. В 2024 году ожидаемая продолжительность жизни женщин составляла 79,4 года, мужчин — 71,3 [73]. Разрыв — восемь лет.

Преждевременная смертность от неинфекционных болезней в 2021 году составила 696 случаев на 100 тысяч у мужчин и 331 у женщин [56]. По оценкам исследования глобального бремени болезней, которые приводит ВОЗ, по отдельным причинам мужская смертность превышает женскую почти вчетверо [56].

Восемь лет разницы — не биология. В странах Западной Европы разрыв вдвое меньше [82]. Это давление, которое не измеряют, сигареты, алкоголь, травмы, опасная работа и привычка не ходить к врачу, пока не станет совсем плохо.

Причины причин

Анализ факторов риска дает точный портрет.

Более 21 процента всех смертей в Казахстане связано с высоким артериальным давлением [56]. Во многом они связаны с причиной, которая выявляется тонометром за минуту и контролируется таблетками, стоящими копейки.

Вместе с тем, риски развития основных хронических заболеваний прежде всего с.вязаны с нездоровым питанием. Средний казахстанец потребляет более 17 граммов соли в день — почти вчетверо больше нормы ВОЗ. Избыточный вес имеют 53,6 процента взрослых и каждый пятый ребенок шести — девяти лет [56].

Курение является важным фактором риска. Курит около 22 процентов взрослых, и эта доля медленно снижается [56].

Помимо этого, важное значение имеет загрязнение воздуха. В промышленных центрах — Балхаше, Темиртау, Жезказгане — повышенная концентрация мелких частиц в воздухе связана с заметно более высокой смертностью [56].

Система, которая ждет инфаркта

Все эти факторы — территория первичной помощи и общественного здоровья. Но система устроена иначе.

Авторы обзора ВОЗ формулируют это подчеркнуто сдержанно. В профилактике сердечно-сосудистых заболеваний страна сделала упор на третичную профилактику и вложила значительные средства в стационары и кадры для интервенционного лечения. Возможности вторичной профилактики ограничены. Руководства по первичной профилактике остаются в значительной степени неразработанными [56].

В переводе с языка международных организаций: Казахстан научился блестяще ставить стенты и почти не научился предотвращать инфаркты.

Это объясняет историю Сауле. Ее спасли в инсультном центре, построенном в годы нефтяного изобилия. Но десять лет до этого никто не занимался ее давлением.

У этого есть и кадровое измерение. Казахстан имеет одну из самых низких в Европейском регионе долей врачей общей практики среди всех врачей [56]. В стране много специалистов и мало тех, кто должен вести человека всю жизнь. А сами люди не приходят: 58 процентов не проходят профилактических осмотров вовсе, и только каждый десятый проходит все рекомендованные [72].

Невидимое бремя

Есть болезни, которых система почти не видит. В 2023 году в Казахстане, по оценкам, от депрессии страдали около 733 тысяч человек. Под наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств находились менее 200 тысяч [56].

Страна с 2015 года встраивает психиатрическую помощь в первичное звено, и это движение в правильную сторону [56]. Но разрыв между числом больных и числом тех, кто получает помощь, остается многократным.

ПРОБЛЕМА № 4: В СТРАНЕ ДВЕ МЕДИЦИНЫ

Формально система здравоохранения в Казахстане одна. Фактически их две, и граница между ними проходит по окраине города.

В городах на 10 тысяч жителей приходится 61 больничная койка. В селах — 19,7 [61]. В городах работают 82,8 процента всех врачей страны. В селах, где живет более трети населения, — 17,2 процента [56, 83]. Медицинских работников в расчете на жителя в городе почти вдвое больше [61].

Ожидаемая продолжительность жизни горожанина в 2024 году — 76,1 года, сельского жителя — 74,3. Между Алматы (78,8 года) и Улытауской областью (72,5) — шесть лет [73]. Это почти столько же, на сколько выросла продолжительность жизни во всей стране с 2011 года [69]. Улытау живет там, где Казахстан был полтора десятилетия назад.

Почему врач не едет в село

Государство пытается закрыть этот разрыв двадцать лет. Молодым врачам предлагают подъемные, жилье, землю. Выпускники, учившиеся за счет бюджета, — а таких около 70 процентов — обязаны три года отработать по распределению [56].

Результат ВОЗ описывает одной фразой: удержание молодых специалистов в сельской местности остается низким. И причины, как подчеркивают эксперты, не только финансовые. Врачу в селе негде устроить на работу супруга, некуда отдать ребенка, нечем заняться после смены [56]. Подъемные решают проблему первого года. Проблему жизни они не решают.

А до половины сельской медицинской инфраструктуры устарело. В 2022 году был запущен национальный проект модернизации сельского здравоохранения [61]. Это попытка вернуть в аулы то, что было закрыто в годы оптимизации, — и молчаливое признание того, что оптимизация зашла слишком далеко.

Поезд вместо поликлиники

Самый выразительный символ сельской медицины — три медицинских поезда, которые каждый год идут по расписанию через отдаленные станции. В них есть УЗИ, флюорография, лаборатория, малая операционная. За 2010–2019 годы бригады поездов осмотрели почти 489 тысяч человек, в том числе более 100 тысяч детей [56].

Это хорошая и нужная программа. Но стоит вдуматься в то, что она означает. В XXI веке для жителей сотен населенных пунктов окулист, уролог и маммолог — это событие, которое случается раз в год и приезжает по железной дороге. Сто лет назад к кочевым аулам отправляли «красные юрты». Транспорт изменился. Принцип остался.

Статистика, которая лжет в хорошую сторону

Неравенство опасно еще и тем, что оно искажает само зрение системы. В обзоре ВОЗ есть неприметная цифра: в 2022 году смертность женщин от острого инфаркта миокарда в городах составляла 8,2 на 100 тысяч, а в селах — 4,2 [56].

Сельские женщины вряд ли вдвое здоровее городских. Гораздо вероятнее, что в селе инфаркт вдвое реже распознают: некому поставить диагноз, не на чем снять кардиограмму, некому правильно заполнить свидетельство о смерти.

Там, где нет врача, нет и болезни — в отчетах.

Вторая граница

Есть и другая граница — между теми, кто может заплатить, и теми, кто не может. Частный сектор растет быстро. В 2026 году около 40 процентов поставщиков, работающих по договорам с фондом страхования, — частные клиники. В Шымкенте частными являются три четверти медицинских организаций [61].

Частная медицина дала горожанам выбор, скорость и сервис. Она же стала насосом, который откачивает кадры из государственных больниц: по словам министра здравоохранения, в отдельных регионах до 60 процентов медицинских работников ушли в частный сектор [84].

В итоге складывается система трех скоростей. Быстрая — для тех, кто платит сам. Средняя — для застрахованных горожан. Медленная — для села и для тех, кто остался вне страхования. Конституция обещала всем одно и то же [67].

ПРОБЛЕМА № 5: СИСТЕМА ИЗМАТЫВАЕТ ТЕХ, КТО В НЕЙ РАБОТАЕТ

Врачей в Казахстане много. На 10 тысяч жителей приходится 40,6 врача — больше, чем в среднем по Европейскому региону ВОЗ [56, 61]. Число выпускников медицинских вузов выросло с 5228 в 2015 году до 7909 в 2020-м [56].

И при этом в марте 2024 года министр здравоохранения назвала дефицит: около 9 тысяч медицинских работников, в том числе 4,5 тысячи врачей [84]. Не хватает анестезиологов, реаниматологов, онкологов [61]. Как страна, где врачей больше, чем в Европе, может испытывать нехватку врачей?

Врачи есть. Они не там

Первый ответ — география. Четыре пятых врачей работают в городах [56].

Второй — структура. В стране избыток узких специалистов и нехватка тех, кто ведет пациента постоянно. Доля врачей общей практики — одна из самых низких в Европейском регионе [56].

Третий — медсестры. Их в Казахстане 651 на 100 тысяч населения при среднем по региону 803, и за десятилетие этот показатель снизился [56]. Там, где не хватает медсестер, врач делает сестринскую работу. Это та же болезнь, которую международные эксперты описывали еще в советской системе: дорогой специалист занят дешевым трудом.

Четвертый — отток. Врачи уходят в частные клиники, в фармацевтические компании, за границу, из профессии.

Сколько стоит врач

По данным Министерства здравоохранения, во втором квартале 2024 года средняя зарплата врача со всеми надбавками составляла 592 тысячи тенге, медсестры — 293 тысячи. Базовый оклад городского врача первой категории со стажем 13–16 лет — 357,5 тысячи тенге [85].

За 2020–2023 годы зарплаты врачей повысили, по данным министерства, до 30 процентов. На 2024 год повышение в бюджете заложено не было [85].

Сами медики нередко оспаривают официальные цифры. Поводом для публикации этих данных стало видео фельдшера скорой помощи, утверждавшего, что после восьми лет работы он получает 240 тысяч тенге [85]. Спор о том, чья цифра вернее, показателен сам по себе. Средняя зарплата складывается из совместительства, дежурств и платных услуг. Она говорит не о том, сколько стоит час работы врача, а о том, сколько часов он работает.

Тариф как диагноз

За зарплатой стоит тариф. Гарвардское исследование называет систему оплаты поставщиков центральной проблемой казахстанского здравоохранения [61].

Фонд страхования платит поликлиникам по подушевому нормативу, стационарам — за пролеченный случай. Но цена, которую он платит, часто не отражает реальной стоимости услуги. Тарифы не учитывают региональных различий. Не покрывают амортизацию оборудования и обучение персонала. Плохо приспособлены к новым технологиям [61].

Последствия предсказуемы. Клиники тянутся к «выгодным» услугам — исследователи приводят в пример кардиохирургические операции — и избегают невыгодных. Экономят на качестве. Перекладывают расходы на пациентов. Копят долги и не вкладываются в развитие [61].

А там, где фонд платит за количество — за прикрепленного жителя, за посещение, за услугу, — возникает соблазн это количество нарисовать. Приписки, о которых шла речь в первой главе, не случайность и не только жадность. Это ответ системы на вопрос, который ей задали. Ее спрашивают, сколько услуг оказано. Ее не спрашивают, стало ли людям лучше.

Бумага вместо пациента

К низкой оплате добавляется то, что исследователи называют профессиональными и эмоциональными вызовами: высокая нагрузка, стресс, выгорание, случаи агрессии со стороны пациентов [61].

Участковый врач в городской поликлинике принимает пациента за считаные минуты и значительную часть этого времени смотрит в экран. Цифровизация, которая должна была освободить его от бумаги, во многих местах добавила к бумаге компьютер. Данные вносятся в несколько информационных систем, которые плохо связаны между собой. ВОЗ отмечает, что фрагментированные базы данных мешают самому фонду оценивать работу клиник [74].

Есть и проблема, о которой говорить труднее всего. Министерство здравоохранения в 2024 году само забило тревогу по поводу качества подготовки студентов в медицинских вузах [61]. Страна резко увеличила выпуск врачей. Вопрос в том, кого она выпускает.

Медицинская организация в таких условиях, заключают авторы гарвардского анализа, ставит выживание учреждения выше качества и доступности помощи [61]. Это не цинизм. Это рациональное поведение в нерациональной системе.

ПРОБЛЕМА № 6: ДЕФИЦИТ ДОВЕРИЯ

У всех перечисленных болезней есть общее осложнение. Люди не верят системе.

В международном исследовании 2025 года, охватившем 22 страны, системой здравоохранения в целом были удовлетворены 36 процентов казахстанцев — ниже среднемирового уровня [72]. Врачам доверяют 47 процентов [72]. Меньше половины.

Это недоверие имеет причины, и главная из них называется прямо в обоих отчетах, на которые опирается эта глава.

Коррупция как системный риск

Гарвардское исследование констатирует: коррупция в здравоохранении Казахстана распространена достаточно широко и присутствует на всех уровнях — от закупок до медицинского образования [61].

За последние годы по обвинению во взяточничестве задерживали руководителей управлений здравоохранения нескольких областей — Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской, Мангистауской, Павлодарской, Западно-Казахстанской. Ректора медицинского университета задержали по подозрению в получении взятки в 12 миллионов тенге. Бухгалтера поликлиники в Атырау осудили за хищение средств, выделенных на лечение пациентов [61].

В 2024 году Антикоррупционная служба провела внешний анализ рисков в медицине и фармации. Государственные расходы на здравоохранение за три года выросли в полтора раза и составили 5,8 триллиона тенге. Риски нашли на всех этапах: завышенная потребность в лекарствах, завышенная стоимость услуг, закупка ненужного оборудования, необоснованные выплаты. Причинами назвали слабую автоматизацию планирования, отсутствие конкуренции между поставщиками и слабый контроль [86].

А в январе 2026 года, как мы видели, проверки нашли в базах фонда страхования оплаченное лечение умерших [62].

Каждая из этих историй по отдельности — уголовное дело. Вместе они — ответ на вопрос, почему человек, которому врач назначил обследование, первым делом думает: а не для отчета ли это?

Правила есть. Исполнения нет

Вторая причина тоньше. Регулирование в Казахстане формально выстроено: есть Кодекс о здоровье, лицензирование, аккредитация, клинические протоколы. Но исполнение правил, по оценке исследователей, остается неравномерным. Протоколы обновляются с опозданием. Их соблюдение различается от клиники к клинике и от региона к региону. Надзор слаб [61].

Для пациента это означает лотерею. Качество лечения зависит не от системы, а от того, к какому врачу он попал. Отсюда главная стратегия казахстанского пациента — искать не клинику, а «своего» доктора, через знакомых.

Патернализм и его плоды

Третья причина — в самих отношениях врача и пациента. Исследователи описывают их как патерналистские: врач решает, пациент подчиняется. Медицинская грамотность населения низка. Профилактика воспринимается как формальность [61].

Это прямое наследство столетия, в течение которого здоровье «делали» сверху. Человек, которого никогда не спрашивали, не привык отвечать за собственное здоровье. Он приходит к врачу поздно, лечится по советам из интернета и верит слухам больше, чем официальным рекомендациям. Провал вакцинации против вируса папилломы человека в 2013 году и трудная прививочная кампания в пандемию — плоды того же дерева [87].

Можно ли верить цифрам

И последнее. Недоверие распространяется на саму статистику, и не всегда без оснований.

Обзор ВОЗ обращает внимание на странную деталь. В 2022 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Казахстане составила 154 случая на 100 тысяч населения — исторический минимум. Но в 2013 году в стране изменили правила кодирования причин смерти, и часть смертей, которые раньше относили к болезням системы кровообращения, стала попадать в рубрику «другие нервно-психические расстройства». Доля этой рубрики в общей смертности оказалась аномально высокой [56].

Это не значит, что успехи кардиологии выдуманы. Операций стало больше, инсультные и инфарктные центры работают, люди живут дольше. Но это значит, что мы не знаем точно, насколько именно снизилась сердечная смертность. Страна, в которой в 1970-е годы перестали публиковать неудобные данные, должна относиться к собственным удобным цифрам с особой строгостью.

ЧТО РАБОТАЕТ

Диагноз, в котором перечислены одни болезни, нечестен. У казахстанского здравоохранения есть то, чем можно гордиться, и это не дежурная оговорка.

Охват. Индекс охвата основными услугами здравоохранения вырос с 56 в 2000 году до 80 в 2021-м и практически сравнялся со средним по Европейскому региону (81) [56]. Даже человек без страховки имеет право на скорую помощь, первичную помощь и экстренную госпитализацию.

Государство платит больше, чем соседи. Доля государственных средств в расходах на здоровье — около 65 процентов. В среднем по Центральной Азии — менее 40. Доля карманных расходов за пять лет снизилась на десять процентных пунктов [56].

Туберкулез. Заболеваемость упала со 174 случаев на 100 тысяч населения в 2000 году до 52 в 2021-м — на 70 процентов. Она все еще втрое выше средней по региону, но эффективность лечения в Казахстане заметно превышает и региональную, и центральноазиатскую. Страна создала электронный регистр и ввела быструю молекулярную диагностику [56].

ВИЧ. В 2022 году свой статус знали 89 процентов людей, живущих с ВИЧ. Из них 84 процента получали терапию, и у 85 процентов получавших вирус был подавлен [56].

Матери и дети. Материнская смертность, взлетевшая в пандемию до 44,7 на 100 тысяч родившихся живыми, к 2023 году снизилась до 11,4 [61]. Младенческая смертность в 2025 году составила 5,85 на тысячу [70]. В 1990-е она была в несколько раз выше [88].

Табак. Доля курящих снижается. В 2024 году Казахстан запретил продажу вейпов — с уголовной ответственностью за нарушение [56].

Высокие технологии. Операции, за которыми двадцать лет назад ездили за границу, делают в Астане, Алматы и областных центрах.

Скорость реакции. В пандемию страна за считаные недели развернула тысячи коек, а мобильные бригады первичной помощи сняли часть нагрузки со стационаров [56].

Все это правда. И все это не отменяет сказанного выше. Система, способная на такие результаты при 3,8 процента ВВП, показывает, чего она могла бы достичь, если бы ее лечили, а не только нагружали.

ОБЩИЙ ДИАГНОЗ

Шесть проблем, описанных в этой главе, — не шесть разных болезней. Это проявления одной.

Казахстан унаследовал систему, построенную как государственная служба: государство владеет больницами, нанимает врачей, определяет, что и кому положено. Тридцать лет страна пытается привить к ней рыночные и страховые механизмы — покупателя и продавца, тарифы, конкуренцию, частные клиники. Получился гибрид, в котором обе логики мешают друг другу.

От государственной модели осталось обещание: все бесплатно и для всех. От рыночной пришел принцип: клиника зарабатывает на услугах. Но денег, чтобы выполнить обещание, государство не дает. А правил, чтобы рынок работал честно, не хватает.

В результате недофинансирование порождает низкие тарифы. Низкие тарифы порождают доплаты из кармана, приписки и отток кадров. Отток кадров оголяет село и первичное звено. Слабое первичное звено пропускает гипертонию и диабет. Пропущенные болезни возвращаются инфарктами и инсультами в дорогие стационары. Стационары съедают бюджет, которого не хватает на первичное звено. Круг замыкается.

Авторы гарвардского исследования формулируют это на языке своей схемы. Результат системы определяется не одним рычагом, а согласованностью всех пяти [61]. В Казахстане рычаги тянут в разные стороны. Финансирование не согласовано с обещанным пакетом. Оплата не согласована с качеством. Организация не согласована с бременем болезней. Регулирование не согласовано с исполнением. А поведение — и пациентов, и врачей — приспособилось ко всем этим несогласованностям сразу.

Отсюда следует важный и неудобный вывод. Ни одна из проблем не решается по отдельности. Можно удвоить бюджет — и при нынешних тарифах и контроле значительная часть денег уйдет в стационары и приписки. Можно построить идеальную цифровую платформу — и при нынешних зарплатах она будет идеально учитывать работу врачей, которых нет. Можно обязать всех застраховаться — и при нынешнем пакете люди будут платить взносы и все равно покупать лекарства за свой счет.

Рекомендации международных экспертов известны и почти не менялись за десять лет. Поднять государственные расходы на здоровье до 5–6 процентов ВВП [61]. Привести пакет гарантий в соответствие с деньгами, а деньги — с пакетом. Платить клиникам за результат, а не за объем. Сделать первичную помощь центром системы не на бумаге. Вернуть врача в село, а медсестре — самостоятельную роль. Навести порядок в закупках. Сделать данные открытыми.

Все это страна знает. Почти все это записано в ее собственных концепциях и национальных проектах. Вопрос, на который ни ВОЗ, ни Гарвард ответить не могут, — другой.

Почему, зная диагноз и зная лечение, пациент не выздоравливает? Кому выгодна нынешняя система и кто платит за ее сохранение? И что должно произойти, чтобы обещание, записанное в Конституции 1995 года и повторенное в Конституции 2026 года, наконец было выполнено?

Ответ начинается с денег — с того, как страна платит за медицинскую помощь. Об этом — третья глава.

ВВЕДЕНИЕ

Каждый тенге, потраченный на медицинскую помощь, — это тенге, взятый из чьего-то дохода. У работника, у работодателя, у налогоплательщика, у семьи. Поэтому не совсем верно говорить, что за лечение платит «государство» или «фонд». Государство и фонд — посредники. Они собирают деньги и направляют их туда, где они нужны. Платим мы.

В 2026 году через Фонд социального медицинского страхования проходит 3,4 триллиона тенге. Семь лет назад эта сумма составляла 1,1 триллиона [89]. Финансирование утроилось. Можно было бы ожидать, что люди стали платить из своего кармана меньше.

Произошло обратное. Доля личных расходов семей в текущих расходах на здравоохранение выросла с 27,7 процента в 2023 году до 31,9 процента в 2024-м. Около триллиона тенге в год казахстанцы оставляют в аптеках [89]. Больше денег купило больше услуг, но не больше защиты.

Во второй главе мы поставили диагноз: система недофинансирована, а деньги, которые в ней есть, покупают не то. Эта глава — о лечении. Точнее, о той его части, с которой начинается все остальное: как собирать деньги на здоровье, как объединять их и на что тратить.

Ложный спор

Общественная дискуссия о финансировании медицины в Казахстане уже много лет ходит по одному кругу. Одни предлагают отменить страхование и вернуться к бюджету. Другие — пустить на рынок частных страховщиков. Третьи — раздать каждому личный медицинский счет. Спор идет о вывеске: налоги или взносы, государство или рынок.

Это спор не о том. Государство уже сегодня дает около двух третей поступлений Фонда [89]. Казахстанское страхование давно является гибридом налоговой и страховой моделей, и так устроены многие системы мира. В Японии государственные трансферты дают более 40 процентов доходов обязательного страхования, в Эстонии и Польше — менее пяти. Страхование не означает ухода государства из здравоохранения. Бюджетное финансирование не отменяет страховой логики.

Содержательные вопросы другие. Кто охвачен? Кто несет риск? Кто объединяет его в общий пул? Кто и что покупает у клиник? Кто отвечает, если деньги потрачены, а человек не вылечен? И перед кем система отчитывается за пациента?

Это вопросы не только техники, но и ценностей. Сколько должны платить за здоровье обеспеченные по сравнению с бедными? Здоровые по сравнению с больными? Город по сравнению с селом? Нынешняя система отвечает на них молча — через правила, которых почти никто не видит. Реформа выводит эти ответы на свет.

О чем эта глава

Мы опишем модель, которую называем ОСМС 2.0, — второе поколение обязательного социального медицинского страхования [90, 91]. Ее формула: один житель — одно право — один покупатель — одна карта.

Сначала мы изложим основы модели и проверим ее на шести проблемах из второй главы. Затем сравним с альтернативами, которые всерьез обсуждаются в стране. Потом посчитаем, сколько это стоит и кто платит. И наконец разберем семь проектных решений, от которых зависит, заработает ли модель на практике.

Мы не беспристрастны и не скрываем этого. Автор этой книги — врач и один из тех, кто предложил описанную здесь модель. Но там, где у предложения есть слабые места, риски и честные возражения, мы называем их прямо. Сложность слишком часто используют, чтобы исключить людей из разговора о том, что касается каждого. Наша задача противоположная.

ОСМС 2.0: ОСНОВЫ

Создатели казахстанского медицинского страхования рассчитывали, что оно принесет в систему новые деньги и новую логику. Первую задачу оно выполнило. Вторую — нет.

Первое поколение ОСМС дало стране обязательное объединение риска, отдельного покупателя медицинской помощи, дополнительное финансирование и участие частных клиник. Но, как признает сама председатель Фонда, Казахстан создал страховую систему, а управляет ею как бюджетной программой [89]. Объемы помощи по-прежнему планируются сверху по прошлогоднему потреблению. Клиники подгоняют работу под план [62]. Пациент разделен между двумя пакетами.

Что такое ОСМС 2.0?

ОСМС 2.0 — это предложение не заменять страховую модель, а достроить ее. Казахстану не нужна новая система. Ему нужно закончить ту, которую он начал: превратить Фонд из плательщика за услуги в покупателя здоровья и дать каждому пациенту право на своевременную помощь и лекарства, которое можно реально отстоять.

В основе — простой принцип: один пациент, один медицинский риск, одна логика финансирования.

Система сегодня делит помощь по административным рубрикам: гарантированный объем, страховой пакет, первичная помощь, стационар, реабилитация, лекарства. Но человек с диабетом не переживает сначала «проблему поликлиники», потом «проблему лаборатории», потом «проблему стационара». У него диабет. Человек с больным сердцем — это не серия отдельно оплаченных услуг, а долгий сердечно-сосудистый риск. Мы финансируем услуги. Пациенты переживают риски.

Отсюда и главная перемена. Сегодня деньги движутся так: деньги — услуги — отчетность. Должны двигаться иначе: деньги — риск — помощь — результат — подотчетность.

Действующие компоненты ОСМС 2.0

Модель состоит из шести элементов. Каждый из них по отдельности испытан в других странах. Новизна в том, чтобы применить их вместе и в правильном порядке.

1. Единое право для каждого жителя. Базовая помощь положена каждому, кто законно живет в стране, независимо от страхового статуса. Экономически активные люди, не платящие взносы, включаются в систему автоматически — через налоговые данные и данные о цифровых платежах. За тех, кто действительно не может платить, платит государство. Никого не оставляют без помощи. Меняется другое: исчезает возможность вступить в систему накануне дорогой операции и выйти из нее на следующий день.

2. Единый пакет и единый управляющий риском. Гарантированный объем и страховой пакет объединяются в один перечень прав с одним маршрутом пациента. Источников денег остается два — налоги и взносы. Но граница между ними проходит в бухгалтерии Фонда, а не через жизнь больного.

3. Деньги следуют за пациентом. Годовой план объемов отменяется. Каждый регион получает бюджет, рассчитанный по потребности его населения. Любая аккредитованная клиника может лечить и выставлять счет. Первичное звено получает подушевой норматив с поправкой на риск: за пожилого и хронически больного платят больше, чем за молодого и здорового.

4. Гарантия сроков и лекарств. Предельные сроки ожидания записываются в закон. Если срок нарушен, пациент автоматически получает ваучер в любую аккредитованную клинику — за счет той, что не уложилась. Основные лекарства для хронических болезней выдаются бесплатно или с ограниченной доплатой.

5. Профилактика, у которой есть цена. Защищенный бюджет профилактики — не менее 8–10 процентов расходов Фонда. Клиника, которая удерживает гипертоников от инсульта, получает часть сэкономленных денег. Сегодня она не получает ничего.

6. Независимый покупатель и публичная подотчетность. Фонд управляется профессиональным советом с независимым большинством и представителем пациентов. Тарифы устанавливает отдельное агентство. Качество измеряет отдельный институт. Жалобы рассматривает омбудсмен, не подчиненный ни министерству, ни Фонду. Раз в год Фонд публикует отчет, отвечающий на пять вопросов: сколько собрано, какие риски покрыты, что закуплено, какие результаты достигнуты и сколько людям пришлось доплатить из кармана.

Важно и то, чем ОСМС 2.0 не является. Это не отмена страхования. Не приватизация. Не конкуренция частных страховых компаний. И не просьба «дать больше денег». Единый государственный покупатель сохраняется — но становится другим.

Шесть проблем — шесть ответов

Во второй главе мы назвали шесть болезней казахстанского здравоохранения. Честная проверка любой реформы — приложить ее к каждой из них.

Проблема № 1: система слишком дешевая. Государственное и страховое финансирование помощи составляет 1,84 процента ВВП [89]. ОСМС 2.0 предполагает постепенный рост примерно до 2,5 процента к 2030 году. Это меньше, чем рекомендует ВОЗ [61], но это реалистичный шаг, и главное в нем — условие. Ни один новый тенге не выделяется без соответствующего изменения способа оплаты. Просто добавить денег в нынешнюю систему значит получить больше расходов без соразмерного улучшения.

Проблема № 2: бесплатная медицина стоит денег. Здесь модель дает три прямых ответа. Гарантия амбулаторных лекарств закрывает самую большую дыру: на лекарства приходится около 60 процентов прямых платежей семей [89]. Гарантия сроков с ваучером устраняет главную причину, по которой застрахованный человек идет в платную клинику, — очередь. Единое право возвращает в систему тех, кто сегодня вне ее. И еще одно: впервые предлагается измерять вынужденные расходы — платежи за помощь, которая и так гарантирована. Сегодня этого показателя просто нет.

Проблема № 3: люди болеют и умирают чаще, чем должны. Нынешняя система устроена парадоксально. Поликлиника, у которой диабетики годами живут без осложнений, не зарабатывает на этом ничего. Больница, куда их привозят с осложнениями, зарабатывает больше. Бывший министр здравоохранения сформулировал это без дипломатии: системе финансово выгоднее, когда болезнь доходит до осложненной стадии [92]. ОСМС 2.0 переворачивает стимул. Годовой платеж за ведение хронического больного включает визиты, анализы, лекарства и обучение, а часть его зависит от результата — давления, сахара, числа госпитализаций. Пациент с предиабетом не должен становиться финансово значимым только после развития диабета.

Проблема № 4: в стране две медицины. В каждую формулу оплаты закладывается коэффициент сельской местности и социальной уязвимости. Сельскому жителю гарантируется дистанционная консультация специалиста в течение 72 часов и оплаченный Фондом транспорт. Бюджет региона считается по потребности — возрасту, заболеваемости, смертности, расстояниям, — а не по тому, сколько там оказали услуг в прошлом году. Правило «от достигнутого» воспроизводит старые дефициты: где не было врача, там не было услуг, а значит, не будет и денег.

Проблема № 5: система изматывает тех, кто в ней работает. Счет на оплату формируется из клинической записи, а не заполняется отдельно. Ассистенты на основе искусственного интеллекта берут на себя документацию — на казахском и русском. Государственные больницы получают реальную управленческую автономию в кадрах и оплате труда в обмен на ответственность за результат. Клиники, заслужившие доверие, получают оплату в течение 15 дней и более легкий контроль.

Проблема № 6: дефицит доверия. Каждая услуга, оплаченная от имени человека, появляется в его личном кабинете в течение 48 часов. Одно нажатие — и можно сообщить об услуге, которой не было. Действует правило «нет клинического следа — нет оплаты»: приписка отсекается до платежа, а не расследуется после. Рейтинги клиник публикуются. Но главный источник доверия не контроль. Это обещание, которое можно проверить: дата операции, лекарство в аптеке.

Ни на одну из шести проблем модель не отвечает полностью. Кадры не появятся от смены способа оплаты, а гарантия сроков бессмысленна там, где некому лечить. Но она отвечает на все шесть одновременно — и это принципиально. Во второй главе мы показали, что это не шесть болезней, а одна.

ОСМС 2.0 ПРОТИВ АЛЬТЕРНАТИВ

К всеобщей и надежной медицинской защите ведет не один путь. Но некоторые пути оставили бы позади таких людей, как Сауле и Ерлан из второй главы: учительницу, которая после инсульта покупает три лекарства из пяти за свой счет, и ее мужа-водителя, который узнал, что не застрахован, в день, когда ему понадобилась операция.

В Казахстане сегодня всерьез обсуждаются шесть альтернатив. Каждая отвечает на реальную проблему. Каждая заслуживает честного разбора.

Вернуться к бюджету

Самое простое предложение — отменить страхование и финансировать медицину напрямую из бюджета. Довод звучит убедительно: государство и так дает две трети денег Фонда. Зачем посредник, взносы, статусы, проверки?

У этой идеи есть честное преимущество. Она сразу снимает проблему незастрахованных: нет страховки — нет и тех, кто вне ее.

Но она не отвечает на три вопроса.

Первый: чем заменить взносы. Работодатели и работники дают Фонду более триллиона тенге в год [89]. Бюджету придется найти эти деньги в налогах — или сократить помощь.

Второй: кто защитит здравоохранение в бюджетном споре. Мы уже жили в этой модели. В 2019 году, накануне введения страхования, государственное финансирование медицинской помощи составляло 1,47 процента ВВП [89]. Каждый год заявки министерства урезались. История, рассказанная в первой главе, — это история остаточного принципа. Целевой взнос хотя бы частично выводит деньги медицины из-под ежегодного торга.

Третий, и главный: что изменится в том, как деньги тратятся. План объемов, оплата за количество, отсутствие ответственности за результат — все это достанется бюджетной модели в наследство. Болезнь казахстанского финансирования не в слове «страхование». Она в том, как система покупает помощь и как ею управляют.

Оставить как есть, но усилить контроль

Это путь, по которому страна идет с января 2026 года. Фонд передан Министерству финансов. Запущена платформа Qalqan, проверяющая счета до оплаты. Идут уголовные дела [16, 64, 92].

Эти шаги правильны, и их нужно довести до конца. Но у них есть потолок, и он виден в цифрах самого Фонда. За первое полугодие 2026 года предоплатный контроль остановил дефектных счетов более чем на 4 миллиарда тенге [64]. В правоохранительные органы передано материалов на 4,5 миллиарда [92]. Это от одной до трех десятых процента годового оборота.

Сама председатель Фонда говорит, что больший резерв лежит в другом — в клинической обоснованности [89]. Речь о помощи, которая оказана на самом деле, но не была нужна: лишняя госпитализация, повторное обследование, операция без показаний. Контролер ее не увидит. До нее дотягивается только способ оплаты.

Есть и второй потолок. Стратегия Фонда на 2026–2030 годы подробно измеряет автоматизацию и почти не измеряет здоровье. Ее единственный публичный показатель результата — рост удовлетворенности с 41 до 43 процентов к 2030 году [92]. Целей по срокам ожидания, доступности лекарств, предотвратимым госпитализациям в ней нет.

Контроль делает Фонд лучшим кассиром. Он не делает его покупателем здоровья. Устранить приписки еще не значит получить хорошую медицину.

Пустить на рынок частных страховщиков

Третья идея приходит из Германии, Нидерландов и Швейцарии: пусть за застрахованных конкурируют несколько страховых компаний. Конкуренция заставит их торговаться с клиниками и бороться за клиента.

В этих странах модель работает. Но работает она на фундаменте, которого в Казахстане пока нет. Каждая успешная система с конкуренцией страховщиков сначала построила выравнивание рисков — механизм, который перераспределяет деньги между страховщиками в зависимости от того, насколько больны их клиенты. Без него у страховщика есть только один надежный способ заработать: привлекать здоровых и избегать больных.

Добавим административные расходы на десятки компаний, каждой из которых нужны свои договоры, тарифы и отчеты. Добавим надзор, которого нет. И рынок, на котором в большинстве регионов для конкуренции просто не хватит глубины.

Казахстан обладает тем, к чему многие страны идут десятилетиями: единым государственным покупателем. Разрушить его, чтобы потом собирать заново, было бы странным решением. Вопрос о регулируемой конкуренции можно вернуть на стол в начале 2030-х — когда появятся данные, корректировка на риск и измерение качества. Обратный порядок опасен.

Раздать личные медицинские счета

Депутаты дважды предлагали ввести в ОСМС индивидуальные счета: мои взносы — мои деньги на мое лечение [93]. Идея понятна каждому, кто годами платит и не болеет. Образцом обычно называют Сингапур с его накопительной системой MediSave.

У Казахстана есть собственный эксперимент на эту тему, и его результат известен. С 2021 года по сентябрь 2025-го граждане подали 826 696 заявок и изъяли из пенсионных накоплений 783,8 миллиарда тенге на стоматологическое лечение. По данным следствия, более 200 миллиардов прошло через 42 фиктивные клиники. В январе 2026 года все изъятия на лечение были приостановлены [94].

Из этой истории следуют два урока.

Первый — о спросе. Люди готовы тратить огромные деньги на то, чего нет в пакете: зубы, зрение. Это реальная неудовлетворенная потребность, и система должна на нее ответить.

Второй — о счетах. Любая схема личных денег на лечение без клинической проверки будет взломана в течение месяцев.

Есть и более глубокое возражение. Страхование существует потому, что болезнь распределена неравномерно. Большую часть расходов в любой год создает небольшая часть людей, и никто не знает заранее, окажется ли он среди них. Личный счет превращает общий пул обратно в отдельные кошельки. Здоровому и обеспеченному он выгоден. Больному и бедному он оставляет ровно то, что тот успел накопить. В Сингапуре эта модель держится на высоких зарплатах и почти полной формальной занятости. В Казахстане нет ни того, ни другого.

Из этой идеи ОСМС 2.0 берет то, что в ней верно: человек должен видеть свои деньги и иметь над ними хоть какую-то власть. Отсюда личный кабинет здоровья, где видна каждая оплаченная услуга. И небольшой профилактический кредит — за пройденную оценку риска, скрининг, участие в программе ведения хронической болезни. Его можно потратить только на услуги из утвержденного перечня — осмотр стоматолога, очки, физиотерапию — и только у проверенных поставщиков. Он финансируется из бюджета профилактики, а не вычитается из общего пула.

Просто дать больше денег

Пятая альтернатива — самая популярная среди врачей и самая понятная. Система недофинансирована, значит, ей нужно больше денег.

Первая половина этой фразы — правда, и мы посвятили ей целый раздел второй главы. Но последние семь лет поставили чистый эксперимент. Финансирование утроилось. Доля расходов из кармана выросла. Удовлетворенность государственной медициной, по собственному показателю Фонда, составляет 41 процент [92].

Деньги, влитые в систему, которая платит за объем, покупают объем. Больше госпитализаций, больше исследований, больше отчетов. Не больше здоровья. Дополнительное финансирование необходимо — но только вместе с изменением того, за что платят.

Решить спор о собственности

Последняя альтернатива существует в двух зеркальных версиях. Одна: частные клиники — источник приписок, нужно загружать государственные мощности и ограничить доступ частников к деньгам Фонда. Другая: государственные больницы неэффективны, нужно их приватизировать.

Сигналы 2026 года указывают скорее в первую сторону. Цифры при этом такие: частные клиники составляют значительную часть поставщиков Фонда — по разным оценкам, от 40 до 60 с лишним процентов, — но получают менее четверти его выплат [62]. А крупнейший пример приписок в докладе аудиторов относился к государственной организации.

Форма собственности — неверная переменная. Приписки в обоих секторах порождает одно и то же: годовой план объемов, который нужно «закрыть» к декабрю. Верная переменная — результат. Одинаковая аккредитация, одинаковые тарифы, одинаковые обязательства по данным, одна публичная карта результатов для всех. Государственная собственность не дает автоматического права на договор. Частная — не означает автоматического исключения. Единственное различие, которое имеет значение, — между поставщиком, который лечит хорошо, и поставщиком, который лечит плохо.

Об этом я сужу не только по отчетам. У меня есть личный опыт создания и развития частной амбулаторно-диагностической клиники HealthCity в Алматы [10]. Он привел к пониманию того, в каких сложных условиях работают частные клиники в сравнении с государственными. Это огромные усилия на маркетинг, чтобы привлечь пациентов. Это необходимость создавать конкурентные условия для врачей и других медицинских работников. И все это помимо коммунально-хозяйственных расходов, аренды помещений, кредитов и многого другого. Государственной больнице здание, оборудование и поток пациентов достаются вместе с вывеской. Частная клиника платит за каждое из них сама — и получает от Фонда тот же тариф.

Сводная картина

Что из этого следует

У каждой альтернативы есть рациональное зерно, и ОСМС 2.0 забирает их все. От бюджетной модели — право каждого жителя на базовую помощь. От усиления контроля — проверку счетов до оплаты. От страховой конкуренции — корректировку на риск и выбор пациента. От личных счетов — прозрачность и стимулы для самого человека. От требования денег — рост финансирования. От спора о собственности — равные правила.

Чего она не берет — так это надежды, что одна мера решит все. Международный опыт сводится к короткой формуле: механизмы переносятся, целые системы — нет.

КАК ЭТО ОПЛАЧИВАТЬ

Любой разговор о реформе здравоохранения рано или поздно упирается в один вопрос: а кто за это заплатит?

Вопрос справедливый. Но в нем спрятана ошибка. Он предполагает, что сегодня за медицину платит кто-то другой, а после реформы платить придется нам. На самом деле мы уже платим — всю сумму, до последнего тенге. Реформа меняет не то, платим ли мы. Она меняет то, как мы платим и что получаем взамен.

Поэтому начнем со счета, который страна оплачивает сегодня.

Сегодняшний счет

В 2026 году государство и страховой фонд вместе направляют на медицинскую помощь около 3,4 триллиона тенге. Это 1,84 процента ВВП. В 2019 году было 1,1 триллиона и 1,47 процента [89]. Деньги утроились. Доля в экономике выросла на треть процентного пункта.

Для страны с нашим уровнем дохода это мало [56]. Когда страхование проектировали, его авторы говорили об общих расходах на здоровье в 5–6 процентов ВВП [89]. До этой цифры мы не дошли даже наполовину, если считать государственные деньги.

Кто наполняет этот счет? Принято думать, что страховая система живет на взносы работников и работодателей. Это не так. В 2025 году из 3,37 триллиона тенге, прошедших через систему, 2,14 триллиона — 63 процента — дал государственный бюджет: напрямую, на гарантированный объем помощи, и в виде взносов за льготные категории [89].

Работодатель платит 3 процента от зарплаты, работник — 2 процента. Государство платит за 11 миллионов человек — детей, пенсионеров, людей с инвалидностью, студентов, безработных — по ставке 2 процента от расчетной базы. По закону эта ставка поднимется до 2,2 процента в 2027 году и до 4,7 процента к 2037-му [95].

Теперь третий плательщик, о котором в отчетах Фонда не пишут. Это мы сами, у кассы.

В 2024 году домохозяйства заплатили за лечение напрямую 1,66 триллиона тенге. Около триллиона из них ушло в аптеки. Еще 522 миллиарда — за амбулаторные услуги: приемы, анализы, обследования. Около 134 миллиардов — за стационар [89].

Сложим. На каждые два тенге, которые тратит на наше лечение государство, мы добавляем почти один свой. Причем добавляем в самый неудачный момент — когда болеем. И самым несправедливым способом — поровну с богатого и с бедного.

Три трещины в фундаменте

Счет велик. Но беспокоит не только его размер. Беспокоит то, как устроены доходы.

Трещина первая: плательщиков становится меньше. Число тех, кто реально платит взносы, сократилось с 4,90 до 4,82 миллиона человек. На каждого из них раньше приходилось 2,44 застрахованного за счет государства, теперь — 2,69 [89]. Все меньше людей несут все большую пирамиду.

При этом около трех с половиной миллионов человек остаются вне системы вовсе [65, 89]. Большинство из них не бедные и не безработные. Это самозанятые, работники платформ, люди с неформальным доходом. Они работают, зарабатывают — и узнают о своем статусе в регистратуре.

Трещина вторая: государство платит одну цену за очень разных людей. В среднем Фонд тратит на одного застрахованного 103 тысячи тенге в год. Но на человека с инвалидностью — 275 тысяч. На пенсионера — 210 тысяч. На ребенка — 53 тысячи. На студента — 49 тысяч [89].

А взнос государства за каждого из них одинаков. Ставка не знает, за кого ее платят. В результате, по оценке экономиста Фонда, накопился методологический разрыв примерно в 300 миллиардов тенге: столько не хватает между тем, что государство вносит за свои категории, и тем, во что их лечение обходится на самом деле [92].

Этот разрыв кто-то покрывает. Его покрывают взносы работающих.

Трещина третья: запас прочности тает. Плановый профицит Фонда сокращается с 229 до 101 миллиарда тенге. Коэффициент покрытия — отношение доходов к расходам — снижается с 1,2 до 1,1 [89]. Это еще не дефицит. Но это траектория, и ведет она в одну сторону.

Все три трещины объединяет одно. Фонд собирает деньги как страховщик, тратит как бюджетное ведомство и ни в той, ни в другой роли не считает риск. У него нет актуария, чье заключение было бы обязательным для бюджета. Нет формулы, которая связывала бы взнос со стоимостью человека, за которого он уплачен. Нет правила, что делать, когда запас кончается.

Строить на таком фундаменте новые обещания нельзя. Сначала его нужно залить заново.

Сколько нужно и откуда взять

ОСМС 2.0 исходит из того, что государственные и страховые расходы на медицинскую помощь должны вырасти с 1,84 до примерно 2,5 процента ВВП к 2030 году [91]. Разница — 0,66 процента ВВП. При нынешнем размере экономики это около 1,2 триллиона тенге в год.

Это много. Но посмотрим, из чего складывается сумма. Расчет ориентировочный: он предложен для обсуждения и должен быть заменен моделью актуария, как только такая должность появится.

В этой таблице важны четыре вещи.

Первая. Самая большая строка доходов уже записана в законе. Рост взноса государства с 2 до 4,7 процента не нужно проводить через Курултай - парламент. Нужно проследить, чтобы он был исполнен и чтобы деньги считались по риску, а не по единой ставке.

Вторая. Ставки для работников и работодателей не повышаются. База расширяется, а не углубляется: взносы начинают собирать с тех, кто зарабатывает, но сегодня не платит, — через единый платеж, данные о цифровых платежах и сверку с налоговой. Предел дохода, с которого берется взнос, индексируется вслед за зарплатами. Платить больше будут не те, кто уже платит, а те, кто может и не платит.

Третья. Экономия считается деньгами только после того, как она получена и подтверждена внешним аудитом. Фонд оценивает собственный эффект от цифрового контроля в 255 миллиардов тенге, но сам же называет его потенциальным и накопленным, а не живыми деньгами [63, 92]. Расходы, которые зависят от экономии, открываются траншами — по мере того как она появляется.

Четвертая. Самая крупная строка расходов — лекарства. Это не случайность. Именно аптека съедает триллион из кармана семей. Каждый тенге, который система вложит в гарантию лекарств, — это тенге, который семья перестанет платить сама.

Об этом стоит сказать прямо, потому что именно здесь спор о цене реформы обычно сбивается. Триллион двести миллиардов — не новые расходы страны на здоровье. В значительной части это перенос расходов: с кассы аптеки — в общий пул. Из денег, которые платит больной, — в деньги, которые платят все понемногу.

Шесть правил, чтобы не пообещать лишнего

История казахстанского здравоохранения, рассказанная в первой главе, — во многом история обещаний, которые не были посчитаны. Чтобы ОСМС 2.0 не пополнила этот список, в закон предлагается записать шесть правил.

1. Обещания с ценником. Ни одна новая льгота и ни одна новая категория не вводятся без актуарного расчета и без названного постоянного источника денег.

2. Коридор роста. Расходы Фонда растут в коридоре, привязанном к номинальному ВВП с поправкой на демографию. При превышении автоматически корректируется цена случая, а не удлиняется очередь.

3. Резерв и стабилизатор. Обязательный резерв не менее двухмесячных расходов. Если коэффициент покрытия падает ниже 1,05, включается заранее согласованный набор мер: заморозка тарифов, доплата государства, корректировка взносов.

4. Государство платит свою долю. Взнос за льготные категории рассчитывает главный актуарий, и эта цифра обязательна для закона о бюджете. На задолженность начисляются проценты.

5. Фильтр для дорогих технологий. Дорогостоящие препараты и методы входят в пакет только после оценки затрат и эффекта и расчета влияния на бюджет.

6. Бюджет на три — пять лет. Актуарный прогноз со стресс-тестами — на старение, медицинскую инфляцию, курс тенге для импортных лекарств — публикуется ежегодно.

Ни одно из этих правил не звучит как лозунг. Но именно они отличают систему, которая выполняет обещанное, от системы, которая обещает.

За кухонным столом

Макроэкономика убеждает министров. Семью убеждает другое: что изменится в ее собственном бюджете.

Вернемся к Сауле и Ерлану.

Сегодня их расчет выглядит так. Сауле — учительница, с ее зарплаты удерживают 2 процента, еще 3 процента платит школа. После инсульта ей назначили пять препаратов. Два она получает бесплатно, три покупает. Реабилитацию семья оплатила сама, потому что очередь на бесплатную была длиннее, чем срок, в который реабилитация имеет смысл. Ерлан двадцать лет возит грузы на собственной машине и взносы платил нерегулярно. Когда ему понадобилась плановая операция, оказалось, что он не застрахован. Чтобы вернуть статус, нужно было погасить долг. Операцию отложили.

Их медицинский бюджет состоит из трех частей: небольшой и предсказуемый взнос, большой и непредсказуемый расход в аптеке и риск, размер которого они узнают только тогда, когда он наступит.

Что меняется.

Взнос Сауле остается прежним. Ерлан начинает платить регулярно: система зачисляет его автоматически, по данным о платежах, и выставляет взнос через налоговый кабинет. Для семьи это новая строка расходов, и скрывать этого не нужно.

Но взамен исчезают две другие. Препараты Сауле для контроля давления и профилактики повторного инсульта входят в гарантированный перечень: она получает их по электронному рецепту в любой аптеке с договором — бесплатно или с небольшой доплатой, у которой есть годовой предел на семью. Реабилитация входит в единый пакет, и у нее есть срок. Операция Ерлана — тоже, и если к трем четвертям этого срока его не записали, в телефон приходит ваучер в любую аккредитованную клинику.

Мы сознательно не называем здесь сумм: честный расчет для конкретной семьи потребует тарифов и перечней, которых пока нет. Но направление считается и без них. Семья меняет большой непредсказуемый расход на небольшой предсказуемый. Она платит немного больше, когда здорова и работает, — и гораздо меньше, когда больна.

Собственно, это и есть определение страхования. Просто до сих пор оно работало не для всех и не на все.

Кто же заплатит

Ответ на этот вопрос не изменился с первой страницы этой главы. Заплатим мы — как платим сейчас.

Выбор в другом. Можно продолжать платить тремя путями сразу — налогом, взносом и наличными в аптеке, — не зная, что получишь взамен. А можно платить через один пул, у которого есть посчитанный риск, записанные правила и обязательства перед каждым, кто в него вносит.

Первый способ кажется дешевле. Он кажется таким только до тех пор, пока не заболеешь.

РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ОСМС 2.0

Согласиться с принципом легко. «Один житель — одно право — один покупатель — одна карта» звучит хорошо на любой конференции.

Трудности начинаются в деталях. Что именно входит в пакет? Сколько человек доплачивает сам? Что остается частным страховщикам? Как платить врачу, чтобы ему было выгодно, когда пациент здоров? Кто управляет фондом и перед кем отвечает? И как перейти от нынешней системы к новой, не уронив ее по дороге?

На каждый из этих вопросов есть несколько разумных ответов. Ниже — семь вопросов, варианты и выбор, который делает ОСМС 2.0. Там, где выбор спорен, мы скажем об этом прямо.

Вопрос первый: что покрывается и для кого

Сегодня у казахстанца два пакета. Гарантированный объем бесплатной помощи положен каждому. Страховой пакет — только застрахованному. Граница между ними проходит не там, где ее провел бы врач. Человек с гипертонией получает осмотр по одному пакету, обследование — по другому, а лекарство — по третьему списку. Границу знают чиновники. Пациент узнает о ней, когда в нее упирается.

ОСМС 2.0 предлагает один пакет, построенный вокруг пути пациента, а не вокруг источника денег. В него входят:

• экстренная помощь и скорая;

• первичная помощь: семейный врач, медсестра, профилактика, скрининги, вакцинация;

• диагностика и консультации специалистов по направлению;

• стационарное лечение и плановые операции;

• ведение хронических болезней вместе с лекарствами для них;

• охрана материнства и детства;

• реабилитация;

• помощь при социально значимых заболеваниях;

• паллиативная помощь.

Для кого? Здесь выбор принципиальный. Право на пакет получает каждый законный житель страны — по факту проживания, а не по факту уплаты.

Это не означает, что платить необязательно. Это означает, что обязанность платить и право лечиться разводятся по разным кабинетам. Взнос собирает налоговая система — автоматически, по данным о доходах и платежах, с начислением долга тому, кто может платить и не платит. А врач лечит того, кто пришел.

Те, кто действительно не может платить, подтверждаются через социальные реестры, и за них платит государство. Те, кто может, но уклонялся, зачисляются автоматически. Для них предусмотрена умеренная надбавка — но только на плановую помощь. Экстренная помощь, роды, лечение детей и социально значимые болезни не зависят от истории взносов никогда.

Возражение очевидно: если лечат всех, зачем платить? Ответ в том, что сегодняшняя система наказывает за неуплату отказом в лечении — и при этом не собирает взносы с трех с лишним миллионов человек. Наказание не работает. Оно лишь превращает налоговую проблему в медицинскую. Долг по взносам должен взыскиваться так же, как любой другой долг перед государством: через налоговую, а не через регистратуру.

Есть и граница пакета, о которой нужно сказать честно. Взрослая стоматология, очки, длительный уход за пожилыми в первый пакет не входят. История с пенсионными изъятиями показала, насколько велик здесь спрос. Профилактический кредит закрывает малую его часть. Отдельную льготу по долговременному уходу предлагается спроектировать до 2030 года, пока поколение старше 65 лет еще относительно невелико.

Вопрос второй: сколько платить из кармана

Здесь возможны три подхода.

Первый — никаких доплат вообще. Так устроена американская программа Medicare for All, о которой речь пойдет в четвертой главе, и у этого подхода сильная логика: любая плата в момент обращения отсекает прежде всего бедных и больных.

Второй — доплаты как способ сдержать спрос. Так поступают многие страховые системы.

Третий — доплаты небольшие, ограниченные и снятые с тех, для кого они опасны.

Мне представляется, что третий вариант является наиболее оптимальным, и вот почему. В стране, где 31,9 процента расходов на здоровье люди уже несут сами, вопрос стоит не о том, вводить ли доплаты. Он стоит о том, как превратить нынешние неограниченные и непредсказуемые платежи в ограниченные и известные заранее.

Поэтому правила такие:

• за экстренную, первичную помощь, профилактику, роды и лечение детей доплат нет;

• для малообеспеченных и людей с хроническими заболеваниями доплаты нулевые;

• лекарства из гарантированного перечня — бесплатно или с фиксированной небольшой доплатой;

• сумма всех доплат семьи за год ограничена законом. Достигнув предела, семья до конца года не платит ничего.

Главное слово здесь — предел. Сегодня его нет. Семья Сауле не знает, сколько потратит на болезнь в следующем году, и никто не может ей этого сказать. Годовой предел превращает неизвестную сумму в известную. Для семейного бюджета это важнее, чем сам размер доплаты.

И еще одно. Впервые система начнет измерять вынужденные платежи — те, которые человек делает за помощь, положенную ему бесплатно. Сегодня такой цифры не существует. Нельзя сократить то, что не посчитано.

Вопрос третий: какова роль частного страхования

Добровольное медицинское страхование в Казахстане — небольшой рынок, в основном корпоративный. Работодатель покупает полис, чтобы сотрудник не стоял в очереди.

Это честный симптом. Частная страховка у нас продает не то, чего нет в государственном пакете. Она продает то, что в нем есть, но получить невозможно: быстрый доступ.

В ОСМС 2.0 частное страхование остается — в дополнительной роли. Оно покрывает то, чего нет в едином пакете: повышенный комфорт, стоматологию, услуги сверх перечня, помощь за рубежом. Оно не дублирует базовое право и не может быть условием его получения. Работающий человек не должен выходить из общего пула оттого, что работодатель купил ему полис: как только из пула уходят молодые и здоровые, на остальных ложится вся стоимость больных.

Нужно разделить два понятия, которые часто путают. Частный страховщик и частная клиника — разные вещи. Роль первого в новой модели ограничена. Роль второй — нет. Частная клиника получает договор с Фондом на тех же условиях, что и государственная, и теряет его по тем же основаниям.

Если гарантия сроков заработает, спрос на полис «от очереди» упадет сам. Это и будет лучшей проверкой реформы.

Вопрос четвертый: как платить врачам и больницам

Это центральный вопрос всей части. Все остальное — право, пакет, взносы — определяет, сколько денег в системе и кому она должна. Способ оплаты определяет, что на эти деньги произойдет.

Правило простое и неприятное: система получает то, за что платит.

Если платить за госпитализацию, будут госпитализации. Если платить за прикрепленного жителя и ничего не спрашивать, будут прикрепленные жители, которых никто не видел. Если платить за посещение, будут посещения. Ни в одном из этих случаев врач не поступает дурно. Он поступает так, как ему велит договор.

Сегодня поликлиника получает около 20 тысяч тенге в год на прикрепленного человека и еще около 18 тысяч на диагностику. Больница оплачивается отдельно. У поликлиники нет денежной причины удержать пациента от госпитализации. У больницы нет причины вернуть его в поликлинику здоровым. У обеих есть годовой план, который нужно закрыть.

ОСМС 2.0 предлагает не один новый метод, а свой метод для каждого вида помощи.

За этой таблицей стоят три идеи.

Первая: кто-то один должен отвечать за человека целиком. Эту роль получают ответственные медицинские сети — объединения вокруг первичного звена, государственные, частные или смешанные, со своей диагностикой и договорами со специалистами. Житель сам выбирает сеть и может сменить ее раз в год. Деньги идут за ним.

Сеть получает подушевой платеж, который зависит от того, кого она взяла. За пожилого человека с диабетом платят больше, чем за здорового студента. Это меняет расчет: больной пациент перестает быть убытком.

Если предотвратимых госпитализаций у сети меньше, чем ожидалось при ее составе пациентов, она оставляет себе до половины экономии. Впервые у поликлиники появляется причина измерить давление Сауле за десять лет до инсульта.

Вторая: больнице нужен потолок, но не план. Годовой план объемов исчезает. Его заменяет региональный бюджет, внутри которого больницы получают оплату за каждый случай. Пока объем в пределах прогноза, цена полная. Когда объем превышает прогноз, цена каждого следующего случая снижается.

Чистая оплата за случай убрала бы очереди, но взорвала бы объемы. План объемов сдерживает расходы, но создает очереди и приписки. Плавающая цена удерживает и то, и другое.

Третья: за плановую операцию платят один раз. Замена сустава, катаракта, грыжа оплачиваются одним платежом, в который входят сама операция, наблюдение в течение 90 дней и реабилитация. Если пациент вернулся с осложнением в гарантийный срок, это расход клиники, а не Фонда.

Теперь оговорки, без которых эта схема опасна.

Подушевое финансирование дает стимул недолечивать. Поэтому вместе с ним вводятся минимальные стандарты качества, перестрахование особо дорогих пациентов и проверка того, не избавляется ли сеть от тяжелых больных.

Оплата по риску дает стимул приписывать диагнозы. Поэтому нужен аудит кодирования.

Премии за результат в больницах работают слабее, чем обещают их сторонники: международные данные здесь скромны. Поэтому доля за результат в больнице мала, а показателей немного.

И главное: ни один поставщик не переходит на новый метод без года «теневых» расчетов, когда ему показывают, сколько он получил бы по новым правилам, но платят по старым. И ни одна больница не теряет более 5 процентов дохода в год из-за перехода. Реформа оплаты, которая за год разоряет районную больницу, не реформа, а авария.

Вопрос пятый: как платить за лекарства

Триллион тенге в год. Столько семьи оставляют в аптеках. Это самая большая статья расходов из кармана и самая болезненная: лекарство от давления нужно каждый день, и каждый месяц оно спорит с другими покупками.

Здесь система теряет дважды. Сначала человек платит сам. Потом, если платить нечем, он перестает принимать препарат — и через несколько лет система оплачивает ему инсульт, который стоит в сотни раз дороже таблеток.

Ответ ОСМС 2.0 состоит из четырех частей.

Гарантированный перечень. Основные лекарства для хронических болезней — гипертонии, диабета, ишемической болезни, астмы — бесплатны или отпускаются с небольшой фиксированной доплатой.

Любая аптека с договором. Не один пункт выдачи при поликлинике с очередью и перебоями, а электронный рецепт, который принимают в любой аптеке сети. Если препарата нет в течение 48 часов, человек покупает его где угодно, и Фонд возмещает покупку.

Закупка под объем. Откуда деньги? Отчасти из цены. Государство объявляет: мы покупаем весь годовой объем этого препарата у того, кто даст лучшую цену при подтвержденном качестве. Китай провел через такие торги 374 препарата и снизил цены в среднем более чем наполовину [96]. Сэкономленное возвращается в расширение перечня.

Фильтр на входе. Дорогие новые препараты попадают в пакет только после оценки: что они дают пациенту и сколько стоят бюджету.

Риски известны, и китайский опыт показал их тоже: перебои с поставками, сомнения в качестве дешевых дженериков, зависимость от курса тенге. Отсюда требования — подтвержденная биоэквивалентность, контракты в тенге с индексацией, запас в резерве.

Начать предлагается с малого: десять самых массовых препаратов от гипертонии и диабета, первый тендер под объем, пилотный перечень. Если это сработает, Сауле перестанет платить за три лекарства из пяти. Если нет — мы узнаем об этом на десяти препаратах, а не на тысяче.

Вопрос шестой: кто управляет и перед кем отвечает

За свою недолгую историю Фонд сменил девять руководителей [63, 92]. Он был при правительстве, при Министерстве здравоохранения, с 2026 года — при Министерстве финансов. Его данные разбросаны более чем по тридцати информационным системам, которые плохо разговаривают друг с другом [92].

Организация, которая распоряжается тремя с лишним триллионами тенге, живет в режиме постоянного переезда.

Вариантов устройства три.

Вариант А: агентство при министерстве. Фонд остается подразделением исполнительной власти. Это просто и привычно. Но у ведомства-хозяина всегда свой приоритет: у Минздрава — сеть подведомственных больниц, у Минфина — сбалансированный бюджет. Ни то, ни другое не совпадает с интересом пациента.

Вариант Б: независимый государственный покупатель. Фонд остается государственным, но получает собственный закон, профессиональный совет с большинством независимых членов и с представителем пациентов, руководителя с фиксированным сроком полномочий и обязанность публично отчитываться.

Вариант В: несколько конкурирующих страховщиков. О нем мы говорили выше. Для него пока нет фундамента.

Мне представляется наиболее приемлемым вариант Б. К нему прилагаются пять институтов, которых сегодня нет.

• Главный актуарий. Должность, закрепленная в законе. Он считает стоимость риска и стоимость каждого обещания. Его расчет взноса государства обязателен для бюджета.

• Агентство по тарифам и оценке технологий. Отдельное от Фонда. Оно определяет, сколько стоит случай, как устроена подушевая формула и что входит в пакет, — на основе данных о затратах и эффективности, публично. Покупатель не должен сам назначать цену, по которой покупает.

• Независимое измерение качества. Результаты клиник публикует не тот, кто им платит, и не тот, кто ими владеет.

• Уполномоченный по правам пациентов. С правом требовать от Фонда ответа и исполнения гарантий.

• Ежегодный Национальный доклад о закупке медицинской помощи. Что купили, у кого, по какой цене и что страна получила взамен: сроки, исходы, вынужденные платежи.

Отдельно — о цифровом контроле, потому что здесь уже многое сделано. Принцип предлагается простой: нет следа — нет оплаты. Счет оплачивается, если в медицинской карте есть клиническое событие, которое ему соответствует. Пациент видит в своем кабинете каждую услугу, оплаченную от его имени, в течение 48 часов и одним нажатием сообщает, если ее не было. Это достраивает то, что начал Qalqan.

Но у алгоритмов есть свои правила: открытый реестр используемых моделей, проверка на предвзятость, решение о санкциях принимает человек, а не программа.

Выбор варианта Б спорен, и это нужно признать. Передача Фонда Минфину была ответом на реальные нарушения. Противники независимости скажут, что автономный фонд — это фонд без присмотра. Ответ в том, что независимость и подотчетность не противоположны. Сегодня Фонд зависим — и при этом мало кому понятен. Предлагается обратное: самостоятельность в решениях и полная прозрачность в результатах.

Вопрос седьмой: как перейти

Большинство реформ здравоохранения гибнет не на стадии замысла, а на стадии перехода. Обещали раньше, чем смогли. Включили новую оплату раньше, чем появились данные. Открыли выбор раньше, чем научились измерять качество.

Поэтому порядок важнее скорости. Последовательность такая:

данные → корректировка на риск → гарантии → новая оплата → выбор и конкуренция.

Каждый следующий этап открывается только после того, как опубликована независимая оценка предыдущего.

Первые двенадцать месяцев: сделать видимым. Восемь шагов, для большинства которых достаточно постановления правительства и приказов министерств.

1. Раздел «Что оплачено от моего имени» в eGov для каждого гражданина.

2. Публичная панель сроков ожидания — по регионам, специальностям и клиникам, с еженедельным обновлением.

3. Быстрый путь при подозрении на рак: 7 дней до специалиста, 21 — до диагноза, 30 — до начала лечения, с автоматическим ваучером.

4. Гарантия десяти самых массовых лекарств от гипертонии и диабета.

5. Отмена годовых планов объемов и «закрытия плана». Ни одна клиника не теряет финансирование за то, что сократила ненужные госпитализации.

6. Первое измерение вынужденных расходов из кармана — с публикацией результатов.

7. Оплата добросовестным поставщикам в течение 15 дней.

8. Уполномоченный по правам пациентов и представитель пациентов в совете Фонда.

Рак выбран первым не случайно. Это небольшая группа пациентов, для которой срок решает исход. На ней можно проверить весь механизм ваучера — и показать людям, что гарантия настоящая.

2028–2029 годы: перестроить закупку и оплату. Закон о Фонде как независимом покупателе. Единый пакет в законе. Агентство по тарифам. Региональные бюджеты вместо планов объемов. Запись жителей в сети и подушевое финансирование по риску — сначала в двух пилотных регионах, городском и сельском, затем в половине страны. Платежи за эпизод для плановых операций.

2030–2031 годы: распространить и оценить. Новые методы оплаты действуют по всей стране. Гарантии сроков распространяются с рака на остальные состояния. Публикуется независимая оценка — и только после нее обсуждается следующий шаг, включая конкуренцию покупателей.

Конечная форма гарантии, записанная в Хартию пациента, выглядит так.

Ваучер приходит автоматически, когда прошло три четверти срока, а запись так и не появилась. Пациенту не нужно ничего доказывать. Стоимость возмещается за счет бюджета того поставщика, который не уложился.

Цели к 2030 году:

• доля расходов из кармана — ниже 25 процентов (сегодня 31,9);

• вне страхового пула — менее 1,5 миллиона человек (сегодня около 3,4 миллиона);

• 90 процентов пациентов получают помощь в гарантированный срок;

• 20 процентов оплаты поставщикам связано с качеством и результатом (сегодня почти ноль);

• предотвратимых госпитализаций меньше на 10–15 процентов;

• на профилактику идет не менее 8 процентов расходов Фонда.

Эти цели амбициознее, чем собственная стратегия Фонда, и скромнее, чем горизонт 2036 года. Они подобраны так, чтобы их можно было достичь и проверить.

Что может пойти не так

Честная программа называет свои риски сама.

Обещания обгонят возможности. Это самый вероятный сценарий провала. Сроки объявлены, а врачей и аппаратов нет; ваучеры затапливают тонкий частный рынок; гарантия превращается в анекдот. Защита: начальные сроки устанавливаются на уровне, который уже выдерживают 70–80 процентов поставщиков, и ужесточаются каждый год. Дания в 2008 году под нагрузкой приостановила свою гарантию [97]. Это урок: гарантию нужно обеспечить мощностями до того, как она объявлена.

Объемы взорвутся. Отмена планов высвободит отложенный спрос. Защита — региональные бюджеты с плавающей ценой и ответственность сетей за направления.

Сети начнут отбирать здоровых. Защита — корректировка на заболеваемость, перестрахование, аудит выбытия дорогих пациентов.

Контроль вытеснит смысл. Фонд будет оптимизировать баланс, а не доступность. Защита — показатели совета, привязанные к вынужденным расходам, срокам и исходам.

Мошенничество переедет в новые каналы. Так было с пенсионными изъятиями. Защита — тот же принцип: нет следа — нет оплаты.

Сменится руководство. Девять руководителей Фонда — это тоже статистика. Защита — фиксированные сроки полномочий и график реформы, записанные в законе.

И десять вещей, которых делать не следует, как бы ни хотелось.

1. Не обещать нового, не посчитав его стоимости.

2. Не вводить конкуренцию страховщиков до появления данных и корректировки на риск.

3. Не заменять общий пул личными счетами.

4. Не превращать контроль в цель.

5. Не делить поставщиков по форме собственности.

6. Не переносить иностранную модель целиком.

7. Не менять способ оплаты без года теневых расчетов.

8. Не наказывать клинику за то, что она сократила ненужные госпитализации.

9. Не доверять алгоритму решение о санкциях без участия человека.

10. Не откладывать измерение того, что платят люди, — потому что результат может оказаться неприятным.

ОДИН ВОПРОС К КАЖДОМУ ТЕНГЕ

В этой главе много механизмов: формулы, коэффициенты, ваучеры, пакеты. В них легко потеряться. Поэтому в конце оставим один вопрос — тот, которым предлагается проверять любое решение о деньгах здравоохранения, от тарифа на роды до строительства больницы.

Делает ли этот расход население Казахстана здоровее, помощь — лучше, а защиту от финансовых последствий болезни — надежнее?

Если да — это расход здравоохранения. Если нет — это просто расход.

Нынешняя система на этот вопрос ответить не может. Не потому, что в ней работают плохие люди. Она не умеет: она считает койко-дни, посещения и проценты исполнения плана. Она знает, сколько заплатила. Она не знает, что купила.

ОСМС 2.0 — попытка научить систему отвечать. Вся ее логика укладывается в одну цепочку:

деньги → риск → помощь → результат → подотчетность.

Деньги собираются со всех, кто может платить, и за всех, кто не может. Они распределяются по риску — туда, где болезнь тяжелее. Они покупают помощь, у которой есть срок и адрес. Помощь оценивается по результату. И тот, кто распоряжается деньгами, публично отчитывается за то, что получилось.

Сегодня эта цепочка разорвана почти в каждом звене.

У Казахстана есть то, чего нет у многих стран, начинавших этот путь. Единый государственный покупатель. Цифровая инфраструктура, позволяющая увидеть каждого пациента и каждый счет. Уже принятый закон о росте государственного взноса. И политическое внимание: после аудиторских проверок и передачи Фонда Министерству финансов страховая медицина перестала быть темой для узкого круга.

Это окно возможностей. Оно не будет открыто долго.

Есть два способа им распорядиться. Можно довести до совершенства контроль — и получить систему, которая аккуратно и без приписок оплачивает ту же помощь, с теми же очередями и теми же чеками из аптеки. А можно использовать тот же момент, чтобы изменить, за что система платит.

Первый путь проще. Второй труднее, дольше и рискованнее — мы постарались не скрывать ни одного из рисков.

Но только на втором пути у истории Сауле появляется другой сюжет. Тот, в котором ей измерили давление в сорок четыре года, выписали бесплатные таблетки, и инсульта не было. Тот, в котором Ерлан не узнает о своем статусе в регистратуре, потому что статуса больше нет — есть право.

В этом сюжете нет ничего героического. В нем вообще почти ничего не происходит.

Собственно, так и выглядит хорошая медицина. И за нее стоит платить.

Американскую систему медицинского страхования я знаю не понаслышке.

С 1991 года я пользовался и продолжаю пользоваться частной медицинской страховкой — в основном Blue Cross Blue Shield, Cigna и других крупных американских страховых компаний. Теперь по возрасту я получил право на государственную страховку Medicare.

Но я знаю медицинское страхование не только как застрахованный. Работая в частных клиниках и академических медицинских центрах США, я часто участвовал в разборах клинических случаев, на которых обсуждались возмещение страховыми компаниями в рамках тарифов и клинико-затратных групп, страхование профессиональной ответственности врачей (malpractice insurance) и многие другие вопросы.

В 2012 году я прошел в Гарварде программу для руководителей академических медицинских центров. Со мной в классе были руководители крупных клинических и научных подразделений Mayo Clinic, Johns Hopkins, Stanford, Harvard и других ведущих академических центров США. С американскими экспертами, с которыми я познакомился тогда, я поддерживаю отношения до сих пор.

Эта глава опирается на публикации, перечисленные в конце книги, и на личные беседы с этими людьми.

Больше десяти лет в США спорят о программе Medicare for All — предложении распространить государственное страхование пожилых на всех жителей страны [98, 99]. Я сравниваю ее с ОСМС 2.0 по тому же плану, по которому построена вся книга: история, диагноз, рецепт, альтернативы, деньги и семь вопросов о том, как программу спроектировать.

Сравнение оказывается неожиданным. Сторонники Medicare for All доказывают, что их стране нужен единый государственный плательщик. У Казахстана он есть. Американцы мечтают о едином пакете, единых тарифах, праве на помощь, не зависящем от места работы. У нас все это записано в законе или уже действует.

И тем не менее казахстанский пациент болен. Значит, одно из двух: либо американский рецепт неполон, либо мы приняли лекарство неправильно. Эта глава — о том, что верно и то и другое.

Одна оговорка. Многие американские расчеты сделаны на данных 2016–2020 годов. Там, где с тех пор многое изменилось, я привожу свежие цифры и говорю об этом отдельно.

ЛУЧШАЯ МЕДИЦИНА И НЕ ЛУЧШАЯ СИСТЕМА

Меня часто спрашивают, какая страна обладает лучшей медициной в мире.

Я неизменно отвечаю: американская. Хотя сама система здравоохранения США остается одной из наименее эффективных с точки зрения доступности.

Более тридцати лет назад, будучи молодым врачом-исследователем, я впервые столкнулся с технологическим совершенством американской медицины и высочайшим профессионализмом врачей: именно они участвовали в чуде рождения моего сына. С тех пор я многократно убеждался: США остаются лидером медицинской науки, источником большинства современных технологий, стандартов качества и безопасности. Сегодня они успешно применяются в Казахстане, а также в Корее, Германии, Турции и других странах, куда казахстанцы часто едут лечиться.

Да, американская система переживает сложные времена: высокая стоимость услуг, бюрократизация, ограниченный доступ для людей без страховки. Но в США существует особая философия — «каждый сам кузнец своей судьбы». Здесь даже качественную медицину нужно заслужить собственными усилиями.

Недавно мне вновь довелось испытать американскую медицину — уже не как врачу, а как пациенту клиники Нью-Йоркского университета (NYU Langone Health). Мне провели малоинвазивную процедуру и детальное обследование. И я снова увидел то, что отличает американскую медицину: высочайшая технологичность, точность и безупречная организация процесса. Все работает как отлаженный механизм, где внимание к пациенту — в центре каждой детали.

Отдельно отмечу медицинскую информационную систему Epic для врачей и приложение MyChart для пациентов [100]. Это образец цифровой медицины будущего.

Меня вновь впечатлила глубина клинического мышления американских врачей — их способность видеть целостную картину здоровья, анализировать, объяснять и предлагать точные решения. Впервые за долгое время я получил полные, исчерпывающие ответы на все вопросы о своем здоровье.

Медицина — это не только технологии. Это культура мышления, философия отношения к человеку. И в этом американская школа по-прежнему задает мировые стандарты.

Поэтому все, что сказано ниже, — не критика американской медицины. Это разбор того, как за нее платят.

ДВЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Начну с истории, каких в Америке тысячи. Назовем ее героиню Джессикой. Ей тридцать шесть, у нее трое детей и муж-инженер, переживший опухоль мозга. В годовщину свадьбы у нее заболело сердце. Скорую не вызвали: прошлый вызов обошелся семье в 800 долларов. До больницы доехали сами, и там у Джессики остановилось сердце.

Ее спасли. Семь дней в больнице, искусственная кома, сердечный насос. Счет составил 166 352 доллара. У семьи была страховка — «хорошая», через работу мужа. Но с франшизой, с врачом, который оказался «вне сети», и с отдельной строкой в 485 долларов за реанимацию, которую Джессика называет своим любимым счетом. Друзья собирали деньги через интернет. Счета, говорит она, стали большим стрессом, чем диагноз.

Наша книга начинается с Сауле. Ей пятьдесят четыре, она учительница, у нее инсульт. Скорая приехала быстро и бесплатно. Никто не спросил о страховке. Счета за больницу не было.

А потом Сауле заплатила за МРТ, потому что месячный объем в поликлинике был выбран. За реабилитацию, потому что очередь была длиннее срока, в который реабилитация имеет смысл. И каждый месяц платит в аптеке за три лекарства из пяти.

Имя и детали в истории Джессики изменены. Сауле собрана из отчетов. Но обе истории показывают одно и то же, и это главный факт всего сравнения. В обеих странах система блестяще спасает в остром эпизоде. В обеих у семьи была страховка. И в обеих семья стала беднее.

Разница в том, где именно приходит счет. Американке его выставляет больница — открыто, на бланке, с угрозой передать коллекторам. Казахстанке его не выставляет никто. Она платит сама, в аптеке и в частном диагностическом центре, и ни в одной государственной отчетности этот платеж не числится долгом системы перед ней.

Американский счет виден и потому вызывает гнев. Казахстанский невидим и потому вызывает привычку.

ДВА АНАМНЕЗА

Американская история реформ — это столетие попыток, которые не удалось провести.

В 1912 году социальное страхование на случай болезни вошло в платформу партии Теодора Рузвельта [101]. В 1930-е Франклин Рузвельт не решился включить медицину в свой закон о социальном обеспечении, опасаясь, что сопротивление врачей потопит весь закон [102]. В 1940-е Гарри Трумэн сделал национальное страхование главным внутренним приоритетом — и проиграл кампании Американской медицинской ассоциации. Она собрала на эту кампанию 3,5 миллиона долларов [103]. Поддержка реформы, по опросам Гэллапа, упала с 59 процентов в 1945 году до 38 в 1949-м и 24 в 1950-м [104]. В 1970-е Ричард Никсон и Эдвард Кеннеди не смогли договориться, хотя оба хотели всеобщего охвата. В 1993 году план Клинтона не дошел до голосования. В 2010-м закон Обамы прошел без единого голоса оппозиции [105] и только потому, что заранее заручился согласием больниц, врачей и фармацевтических компаний, отказавшись от контроля над их ценами [106].

Единственная большая победа — Medicare 1965 года, страхование пожилых. Историки объясняют ее редким совпадением трех условий: сильный президент, массовое движение пожилых и профсоюзов, разгромная победа на выборах [102].

Общий вывод моих американских собеседников: их система устроена так, что реформу достаточно остановить в одной точке, а провести нужно через все. Раздельно избираемые президент и две палаты, комитеты, суды, штаты. И на каждом шаге стоят те, чей доход реформа сокращает.

Теперь наш анамнез, рассказанный в первой главе. Он устроен зеркально.

Казахстану не приходилось сто лет добиваться всеобщего права на помощь. Он получил его в наследство в 1918 году вместе с наркоматом Семашко. Ему не пришлось бороться за единого плательщика: тот был всегда. Страховую медицину ввели в 1996 году, и она рухнула меньше чем через три года. Децентрализацию 2001 года свернули через несколько лет. Единую национальную систему, второе страхование, единый пакет, перевод Фонда из одного министерства в другое — все это решалось быстро и почти без публичного спора.

Америка сто лет не может принять решение. Казахстан за тридцать лет принял их больше, чем успел выполнить.

У двух анамнезов есть и общее место. Это случайность, ставшая судьбой. В США в годы войны заморозили зарплаты, но не медицинские льготы; работодатели стали конкурировать страховками, и страна на восемьдесят лет получила покрытие, привязанное к рабочему месту [107]. В Казахстане остаточный принцип финансирования пережил и государство, которое его придумало, и все реформы после него. В обоих случаях никто этого не выбирал.

ДВА ДИАГНОЗА

Американские эксперты называют четыре проблемы своей системы. Во второй главе я назвал шесть наших. Положим списки рядом.

Три строки из четырех почти совпадают. Не совпадает первая — и она противоположна.

Слишком дорого и слишком дешево

В 2012 году на одной из лекций гарвардской программы прозвучала ошеломляющая цифра: Соединенные Штаты тратят на здравоохранение 17 процентов ВВП — более 2,5 триллиона долларов [108]. Я задал прямой вопрос коллегам из Johns Hopkins, Mayo Clinic, Stanford: как экономика выдерживает такую астрономическую нагрузку? Ответ был спокойным, почти будничным: «Это инвестиции — в технологии, в лекарства, в науку. А главное — деньги остаются в стране».

Прошло больше десяти лет. Доля почти не изменилась: 18 процентов ВВП. Но сумма удвоилась: в 2024 году это 5,3 триллиона долларов, 15 474 доллара на человека, а к 2034 году доля в экономике вырастет до 20,6 процента [109]. Для сравнения: это в шесть раз больше бюджета Пентагона [110] и примерно в восемнадцать раз больше всего ВВП Казахстана [111]. Только две государственные программы, Medicare и Medicaid, забирают около четверти семитриллионного федерального бюджета [110].

На той же гарвардской программе профессор Марк Робертс, один из авторов гарвардской модели «рычагов управления» здравоохранением [112], с горечью замечал: «Раньше мрамором отделывали храмы. Потом — банки. Сегодня — больницы».

Дело не в том, что американцы много лечатся. К врачу они ходят примерно вдвое реже жителей сопоставимых стран и в больницах лежат меньше, а тратят на человека почти вдвое больше [113]. Дело в ценах [114]. Отдельные операции и фирменные лекарства стоят в США в три–шесть раз дороже, чем в Европе [115, 116].

И дело в самой структуре расходов: колоссальные суммы уходят не на лечение, а на страхование, юристов и бумажную волокиту. В 2017 году на администрирование ушло 812 миллиардов долларов — треть всех расходов, почти 2500 долларов на человека; в Канаде с ее единым плательщиком — 550 [117]. По словам гарвардского экономиста Дэвида Катлера, университетская больница на 900 коек держит 1300 сотрудников, занятых только счетами [118].

По оценке, опубликованной в журнале JAMA, около четверти всех расходов американского здравоохранения — откровенно лишние траты: административная сложность, завышенные цены, ненужная и плохо согласованная помощь [119]. При сегодняшних расходах это более триллиона долларов в год.

Закон Обамы 2010 года, на мой взгляд, эту проблему не решил, а масштабировал: он расширил охват, не изменив того, как складываются цены. Его сторонники возразят, что именно он сократил число людей без страховки. Оба утверждения верны.

Государственный долг США превысил 40 триллионов долларов [120], дефицит федерального бюджета приближается к двум триллионам в год [110, 121]. Число получателей продуктовой помощи выросло с 17 миллионов человек в 2000 году до 42 миллионов [122]. Решение болезненное и очень непопулярное: социальные издержки придется сокращать. Наиболее разумным было бы начать с бессмысленных расходов на здравоохранение.

В мае 2025 года президент Трамп подписал указ, требующий от фармацевтических компаний снизить цены на лекарства до уровня других развитых стран [123]; сам президент говорил о снижении на 59 процентов и более. К осени 2026 года, по данным Белого дома, соглашения заключили 26 производителей [124]. Независимых оценок реальной экономии пока нет.

Казахстанская цифра: 3,8 процента ВВП и 1114 долларов на человека [56, 61]. У нас нет тысячи клерков на больницу. У нас тариф, который не покрывает амортизацию томографа.

И здесь сравнение дает первый настоящий урок. Американские эксперты объясняют высокие цены слабостью покупателя: тысяча страховщиков торгуется поодиночке с больницами-монополистами и проигрывает. Их лекарство — монопсония, один покупатель на всю страну, который сам назначает цену.

В Казахстане монопсония есть. И она показывает оборотную сторону того же лекарства. Единственный покупатель, которому бюджет каждый год выдает меньше запрошенного, назначает цену не по стоимости услуги, а по остатку денег. Американская больница берет слишком много, потому что ее некому остановить. Казахстанская получает слишком мало по той же причине: остановить некому уже покупателя.

Сила покупателя — не добродетель. Это инструмент, и работает он в ту сторону, куда его направят.

Дорогие болезни: что в этом зеркале видит Казахстан

Какое все это имеет отношение к Казахстану, который тратит на здоровье впятеро меньшую долю экономики?

Прямое. Это не чужая история. Это зеркало. И в нем страна может увидеть свое будущее — если не изменит курс. Бедная система умеет быть расточительной не хуже богатой.

В Казахстане звучат тревожные голоса о неэффективных расходах системы здравоохранения, особенно в медицинском страховании. Говоря о причинах, часто упоминают, что мы тонем в избытке услуг: бессмысленные лабораторные анализы, сомнительные процедуры, неоправданно дорогие лекарства, необоснованные вызовы скорой и госпитализации.

И все это — на фоне бума строительства больниц. Они все роскошнее, все технологичнее, все «по последнему слову». Казалось бы, вот он — прогресс. Но не обольщайтесь: это прогресс, который идет по кругу.

Строить больницы — как строить дороги. Чем больше трасс, тем больше машин. Чем больше коек, тем больше пациентов. Зависимость прямая, а иллюзия опасная. Мы не лечим страну — мы обслуживаем болезнь.

Эта проблема — не просто избыток. Это системный сбой. Он подрывает доверие, разрушает баланс и пожирает ресурсы, которые могли бы служить совсем другим целям. И в этом видны очевидные параллели с американским здравоохранением.

Я убежден: пора переходить от слов к системным действиям. Без этого говорить о финансовой устойчивости — пустой звук. Что нужно делать?

• Кардинально сократить ненужные услуги. Каждый анализ, каждая процедура, каждое лекарственное назначение, каждая госпитализация — только при строгом обосновании.

• Жестко контролировать цены на лекарства. Фармацевтический рынок не может быть дикарем с золотым пистолетом.

• Сделать главным первичное звено, отказавшись от акцента на дорогие больничные услуги. Приоритет первичной помощи пока существует только на словах, в лозунгах и декларациях.

• Переориентироваться на профилактику. Это не дополнительный элемент системы — это ее ядро. Инвестиции в профилактику — это инвестиции в здоровье нации, в снижение смертности, в качество жизни.

Без этого мы будем продолжать лечить симптомы, а не устранять причины. Мы будем как сизифы, катящие свой камень по склону болезни — снова и снова.

Где профилактика? Где здравый смысл? Где стратегическое мышление? Они где-то в тени. Затеряны между подрядами и тендерами, зажаты между дорогим оборудованием и глянцевыми отчетами.

Разве не дешевле — и человечнее — предупредить болезнь, чем дорого лечить ее последствия? Разве не пора наконец сменить парадигму?

Стране не нужны новые больничные стены. Нужны новые смыслы. Будущее нашего здоровья — в наших руках. И строиться оно должно не на страхе перед болезнью, а на умении ее предвидеть и предотвращать.

Те, кто снаружи

Американский диагноз: в 2019 году, уже после реформы Обамы, без страховки оставались 33 миллиона человек, около 10 процентов населения [125]. По свежим данным Бюро переписи — 26,7 миллиона, 7,9 процента [126]. В сопоставимых странах — не более одного процента [127]. Еще десятки миллионов застрахованы так, что лечиться им все равно не по карману: средняя франшиза превышает 1600 долларов [128], а примерно половина взрослых не смогла бы сразу оплатить неожиданный медицинский счет на пятьсот долларов [129].

Казахстанский диагноз: около трех с половиной миллионов вне страхования, примерно каждый шестой [74, 75]. Доля выше американской.

Здесь стоит остановиться. Страна с единым государственным плательщиком и конституционным правом на охрану здоровья [67] имеет большую долю незастрахованных, чем страна, которую весь мир приводит как пример отсутствия всеобщего охвата.

Причина одна и та же: право привязано к статусу. У них — к рабочему месту. У нас — к уплаченному взносу. Американец теряет страховку при увольнении, разводе, переезде в другой штат, достижении двадцати шести лет. Казахстанец — когда пропустил платежи. В обоих случаях человек узнает об этом в регистратуре.

И состав этих людей похож. Это не самые бедные: для них в обеих странах есть государственные программы. Это работающие люди с нерегулярным доходом.

Отличие в глубине падения. Незастрахованному американцу экстренную помощь окажут и выставят счет. Незастрахованному казахстанцу ее окажут бесплатно, как и первичную помощь: это право закреплено Кодексом о здоровье [68]. Наше дно выше. Но выше дна в обеих странах начинается одно и то же: плановая операция, которую отложили.

Одна и та же третья проблема

Американцы живут почти на четыре года меньше жителей сопоставимых стран [130]. Казахстанцы — примерно на три года меньше среднего европейца [56]. Американские врачи говорят, что их система великолепно лечит инфаркт и плохо его предотвращает. Во второй главе то же самое сказано о нашей.

У них самый богатый процент мужчин живет почти на пятнадцать лет дольше самого бедного [131]. У нас житель Алматы живет на шесть лет дольше жителя Улытау [73], а женщина — на восемь лет дольше мужчины [56]. Линии неравенства проведены по-разному: у них по доходу и расе, у нас по географии и полу. Но в обеих странах средняя цифра скрывает две разные страны.

И объяснение совпадает. Американские эксперты замечают, что страховщик не вкладывается в профилактику, потому что клиент через несколько лет уйдет к другому, а выгоду получит чужой. Они называют это текучестью и считают, что пожизненное покрытие в одном плане ее устранит.

Казахстан снова служит проверкой. Текучести у нас нет: человек всю жизнь в одном Фонде. А профилактики тоже нет: на нее идет 2,6 процента расходов [56]. Значит, единого пожизненного плательщика для профилактики недостаточно. Нужно еще, чтобы поликлинике платили за то, что инсульта не случилось.

Усталость

Американский врач на час с пациентом тратит почти два часа за компьютером [132]; в одном из опросов 78 процентов врачей сообщили о выгорании [133]. Это связывают с биллингом: запись в карте в США примерно вчетверо длиннее, чем в других странах, потому что служит обоснованием счета [134].

Казахстанский врач зарабатывает во много раз меньше американского — и тоже смотрит в экран. У него нет тысячи страховщиков. У него несколько государственных информационных систем, которые не связаны между собой, и план, который нужно закрыть.

Если бы выгорание лечилось зарплатой, его не было бы в Америке. Если бы оно лечилось единым плательщиком, его не было бы у нас.

ДВА РЕЦЕПТА

Сторонники Medicare for All сводят программу к шести «действующим компонентам». В третьей главе я свел ОСМС 2.0 тоже к шести. Сопоставим их честно — и отметим, что из американского списка в Казахстане уже есть.

Из шести американских компонентов у Казахстана полностью нет одного, а четыре есть наполовину. Это и объясняет, почему единый плательщик нас не вылечил. Сами сторонники программы предупреждают, что охват недостаточен без остальных пяти. Казахстан — страна, где это предупреждение можно проверить на практике.

В рецептах есть и глубокое различие.

Medicare for All — это замена. Более половины населения — все, кто застрахован через работодателя [135], — переводятся на государственную страховку. Целая отрасль — частное медицинское страхование — сокращается до продажи дополнительных удобств [98]. Административных рабочих мест станет намного меньше, и это один из источников экономии.

ОСМС 2.0 — это достройка. Плательщик остается тем же. Никто не теряет свой план, потому что плана на выбор и не было. Ни одна отрасль не закрывается. Меняется то, за что Фонд платит и перед кем отвечает.

Заменить труднее, чем достроить. К этому я вернусь.

АЛЬТЕРНАТИВЫ: ЗЕРКАЛО

Споры об альтернативах в двух странах читаются как один разговор, в котором собеседники идут навстречу друг другу.

Американцы спорят, как прийти к единому плательщику или обойтись без него. Они разбирают расширение закона Обамы, рыночные реформы, государственное регулирование цен для всех страховщиков, добровольный государственный план рядом с частными и модель, в которой государство гарантирует покрытие, а человек выбирает между государственным и частным исполнителем [136].

Казахстанцы спорят, как от единого плательщика уйти или чем его дополнить. Среди шести альтернатив третьей главы — пустить на рынок частных страховщиков и раздать личные медицинские счета.

То, что в Вашингтоне считается осторожным компромиссом, в Астане предлагают как смелую реформу. И наоборот: наше «оставить как есть» для сторонников Medicare for All — цель, за которую они готовы бороться десятилетие.

Именно здесь американский опыт полезнее всего, потому что у нас его нет.

О конкурирующих страховщиках. Есть правило, которое полезно помнить каждому, кто предлагает эту модель: на пять процентов населения приходится половина всех расходов на здоровье в любой год [137]. Страховщик, который конкурирует за прибыль, конкурирует не за этих людей, а за то, чтобы они достались другому. Прямой отказ запрещен, но остаются узкие сети клиник, исключение дорогих лекарств и бюрократические барьеры.

О частном исполнителе государственной программы. Более половины участников Medicare сегодня получают ее через частные планы. По оценке комиссии, которая консультирует Конгресс, эти планы обходятся государству примерно на 22 процента дороже обычной Medicare: они привлекают более здоровых и завышают тяжесть диагнозов своих клиентов, потому что государство платит им с поправкой на риск [138]. По данным государственной счетной палаты за 2011 год, на медицинскую помощь они тратили 86 процентов полученных денег [139]; государственная программа — более 98 [140]. В 2020 году Министерство юстиции подало иск к одному из крупнейших страховщиков, обвинив его в завышении диагнозов [141], а в 2023-м другой страховщик заплатил 172 миллиона долларов по сходному делу [142].

Этот последний факт касается нас напрямую. ОСМС 2.0 предлагает платить медицинским сетям с поправкой на заболеваемость. Американский опыт показывает, что произойдет на следующий день: диагнозы начнут тяжелеть на бумаге. Поэтому в третьей главе рядом с оплатой по риску стоит аудит кодирования. Без него нельзя.

О государственном регулировании цен. Есть американская альтернатива, которая для нас — предостережение иного рода. Штат Мэриленд устанавливает единые больничные тарифы для всех плательщиков [143]. Это ближе всего к нашей системе. И именно там, по подсчету профсоюзов, одна из больниц подала в суд более чем на две тысячи пациентов за медицинские долги [144]. Единые цены без полного покрытия не защищают больного.

За техническими различиями стоит один вопрос: медицинская помощь — товар или общественное благо. Казахстан ответил на него сто лет назад. Наш вопрос другой: готовы ли мы за общественное благо платить и требовать за него отчета.

КАК ЭТО ОПЛАЧИВАТЬ: ДВЕ АРИФМЕТИКИ

Разговор о деньгах в обеих странах стоит начинать с одной мысли, верной везде. За медицину платит не государство и не страховщик. Платим мы — налогом, взносом и из кармана. Реформа меняет не то, платим ли мы, а то, каким путем идут деньги и кто несет какую долю.

На этом сходство заканчивается. Арифметика у двух стран разная.

Американская: та же сумма, другой маршрут

По прогнозу Института урбанистики, за 2020–2029 годы США заплатят за здравоохранение 52 триллиона долларов [145]. Сколько стоила бы та же декада при Medicare for All, считали многие группы экспертов. Либертарианский центр Меркатус получил на два триллиона меньше — при условии, что больницам и врачам платят по тарифам Medicare [146]. Институт урбанистики — на семь триллионов больше [145]. Систематический обзор 22 расчетов показал: в 19 из них расходы страны в первый же год снижаются, медианная оценка — минус 3,5 процента [147].

Вывод: общая сумма почти не меняется. Стране не нужно искать новые деньги. Ей нужно перенаправить те, что уже тратятся: страховые взносы работодателей и семей должны стать налогами. В плане сенатора Уоррен это 20,5 триллиона долларов новых федеральных расходов за десять лет: около девяти триллионов дает взнос работодателей, остальное — налоги на финансовый сектор, крупные корпорации и самые богатые семьи, лучшая собираемость налогов и сокращение военных расходов [148]. Среди вариантов, предложенных сенатором Сандерсом, — взнос 7,5 процента с работодателей и 4 процента с дохода семьи сверх 29 тысяч долларов [149].

Проигравшие известны: фирмы с высокооплачиваемым персоналом, богатые семьи, больницы с высокими частными ценами, страховая отрасль. Известны и выигравшие: по расчету корпорации RAND для штата Нью-Йорк, при похожей схеме меньше платили бы в среднем все домохозяйства, кроме десяти процентов самых обеспеченных [150].

Казахстанская: сумма больше, маршрут короче

Нам нужно обратное: не перенаправить, а добавить. В третьей главе названа цена: государственные и страховые расходы должны вырасти с 1,84 до примерно 2,5 процента ВВП, на 0,66 процента ВВП, или около 1,2 триллиона тенге в год [91].

Из этой таблицы видно, почему финансовая задача у американцев тяжелее, хотя денег у них несравнимо больше.

Им предстоит объяснить избирателю, что налог в два триллиона долларов в год — не новый расход, а замена старого. Это трудно: в типичном примере, который приводит фонд KFF, работник видит лишь пятую часть того, что платит за медицину [151]. Остальное спрятано во взносе работодателя и в налогах. Новый налог будет виден весь, а исчезнувший взнос — только на пятую часть.

У нас положение обратное. Сумма реально новая, но невелика: две трети процента ВВП американское здравоохранение прибавляет за несколько лет само, без всякой реформы. Крупнейшая строка уже записана в законе. Ставки работников и работодателей не растут. И тому, что исчезает, не нужно ничего объяснять: аптечный чек Сауле видит целиком.

Урок Рузвельта

В американской истории есть место, которое нам стоит прочитать внимательно. Франклин Рузвельт объяснял, зачем он финансировал пенсии отдельным взносом с зарплаты, а не из общих налогов. Не ради экономики, говорил он, а ради политики: человек, который платил взнос, считает выплату своим правом, и ни один политик не решится его отнять [152].

Это сильный довод в казахстанском споре о том, не вернуться ли к бюджетной модели. Целевой взнос защищает деньги медицины не только от ежегодного бюджетного торга. Он создает владельца.

Но тот же довод ставит вопрос перед ОСМС 2.0, и уклоняться от него не стоит. Модель предлагает отвязать право на помощь от факта уплаты. Если лечат всех, у плательщика может пропасть чувство, что он платит за свое. Ответ модели — личный кабинет, где видна каждая услуга, оплаченная от имени человека, и гарантия сроков, которую можно предъявить. Достаточно ли этого, покажет практика.

СЕМЬ ВОПРОСОВ, ДВА НАБОРА ОТВЕТОВ

Я задаю американской программе те же семь вопросов, что и ОСМС 2.0. Ответы позволяют сравнить не лозунги, а конструкции. Американские ответы взяты из двух законопроектов: внесенного в Палату представителей [98] и внесенного в Сенат [99].

В трех строках ответы совпадают, и об этом говорить нечего. Интересны четыре места, где они расходятся.

Доплаты: где американский опыт спорит с нами

Это единственный вопрос, в котором американские данные прямо возражают нашей модели. Они показывают, что плата в момент обращения сокращает не лишнюю помощь, а всякую. Когда крупный работодатель перевел сотрудников на план с высокой франшизой, расходы упали на 12–14 процентов. Цен люди не сравнивали. Они сократили все подряд — и лишнее, и нужное, включая профилактику и лекарства [153].

ОСМС 2.0 доплаты сохраняет. Мой довод был в том, что страна, где люди уже несут треть расходов, выбирает не между доплатой и ее отсутствием, а между платежом неограниченным и ограниченным. Этот довод остается в силе. Но американские данные заставляют провести черту тверже: за лекарства от хронических болезней доплаты быть не должно вовсе, а не «небольшой фиксированной». Таблетка от давления, которую не купили из-за доплаты, обходится системе дороже любой доплаты.

Больницы: каждый идет в прошлое другого

Один из американских законопроектов предлагает давать каждой больнице годовой бюджет на все операционные расходы, а капитальные вложения финансировать отдельно [98]. В этом много хорошего: не нужны счета и кодировщики, больнице незачем заполнять койки, сельская больница выживает при малом потоке, расходы предсказуемы.

Казахстанский читатель узнает в этом описании сметное финансирование, в котором его больницы жили десятилетиями, и годовой план объемов, в котором они живут сейчас. Американские эксперты называют и риски: больница с фиксированным бюджетом экономит на тяжелых пациентах и сокращает плановые операции. Мы знаем, что это не риск, а описание: так возникает очередь, в которой стояла Сауле.

ОСМС 2.0 движется навстречу: от плана к оплате за каждый случай, но внутри регионального потолка, с ценой, которая снижается при перегреве. Американцы устали от системы, где платят за каждое действие, и смотрят в сторону бюджета. Мы устали от бюджета и смотрим в сторону оплаты за работу. Разумная точка, по-видимому, лежит между нами, и обе страны идут к ней с разных сторон.

Есть и еще одно американское наблюдение, полезное для нас. Модели оплаты «за результат», на которые США потратили двадцать лет, дали скромный итог: небольшая экономия там, где за пациента отвечают врачи, и никакой — там, где отвечают больницы [154]. А федеральный центр, созданный для испытания таких моделей, за первые десять лет не сократил, а увеличил расходы бюджета [155]. Это подтверждает две осторожности третьей главы: доля «за результат» в больнице должна быть малой, а сети — строиться вокруг первичного звена.

Лекарства: разные противники

Американская лекарственная проблема — это патент. Известный пример — препарат, защищенный 132 патентами, цена которого за шесть лет выросла более чем вдвое [156]. Государству нужен рычаг против монополиста, и использовать его страшно: оппоненты скажут, что страна убивает будущие лекарства, и отчасти будут правы.

Казахстанская проблема проще и обиднее. Около триллиона тенге, который семьи оставляют в аптеках [89], уходит во многом не на новейшие молекулы, а на давно известные препараты; именно с таблеток от давления и сахара предлагает начать третья глава. Нам не нужно побеждать мировую фармацевтическую отрасль. Нам нужно купить дженерик оптом и довезти его до аптеки. Это задача не политическая, а организационная, и она намного легче.

Управление и переход: одинаковые страхи

Здесь в двух странах боятся одного и того же.

Американцы вспоминают независимый совет по платежам, предусмотренный законом 2010 года, который вызвал столько споров, что так и не начал работать [157]. Вспоминают провальный запуск государственного страхового сайта. И вспоминают обратный пример: в 1966 году Medicare запустили за одиннадцать месяцев после подписания закона [158].

О сроках перехода мои американские коллеги формулируют дилемму, которую стоило бы повесить на стену в любом министерстве. Короткий срок — это риск провального запуска и потери доверия. Длинный — риск того, что политическая погода сменится раньше, чем реформа будет завершена.

ОСМС 2.0 выбирает длинный срок и строгий порядок. Американская дилемма напоминает, чем мы за это платим: в стране, где Фонд сменил девять руководителей, пять лет — это несколько политических погод.

ГДЕ ЛЕГЧЕ, ГДЕ ТРУДНЕЕ

Теперь можно ответить на вопрос, вынесенный в заглавие этой главы. Разберем три группы обстоятельств: деньги, политику и все остальное.

Деньги

Найти недостающее Казахстану легче, чем Америке — перераспределить лишнее. Причины названы выше: сумма мала, часть ее уже в законе, организованных проигравших почти нет. В США каждый сэкономленный доллар — это чей-то потерянный доход; так формулировал экономист Уве Рейнхардт [159].

Удержать деньги и потратить их с пользой нам труднее. Причин три.

Первая — узкая база. В стране, где миллионы людей работают без оформленного дохода, взнос собрать сложнее, чем там, где зарплату почти всегда платит работодатель.

Вторая — бюджет, зависящий от цены на сырье. Обещание, данное при дорогой нефти, придется выполнять и при дешевой.

Третья — система, которая еще не умеет тратить. После 2020 года новые деньги снова ушли в стационары, а проверки нашли приписки.

Американская история добавляет к этому предостережение. Medicare 1965 года приняли без контроля затрат — по сути, это был чек без суммы, выданный больницам и врачам. На рубеже 1970-х расходы на больничную помощь росли на 14–16 процентов в год [160], и с тех пор страна спорит уже не столько об охвате, сколько о том, как остановить счет. Сдерживать расходы легко, пока они малы, и почти невозможно, когда они стали чьим-то доходом. Шесть правил третьей главы — коридор роста, резерв, фильтр для дорогих технологий — написаны на этот случай.

Политика

Здесь разница наибольшая.

У американской реформы есть типовой сценарий гибели. Общественный запрос, победа на выборах, высокая поддержка. Затем задержки в Конгрессе, деньги затронутых отраслей, реклама страха, падение поддержки, отступление. В 1993–1994 годах ассоциация страховщиков потратила на телевизионную рекламу против плана Клинтона около 14 миллионов долларов [161], а все группы интересов вместе — более ста миллионов [162]. Закон 2010 года прошел потому, что заранее уступил отраслям главное: его политическая сила стала его содержательной слабостью [106].

У Medicare for All этот путь круче, чем у любой прежней реформы. Она не договаривается со страховой отраслью, а упраздняет ее основной бизнес. Она снижает доходы дорогих больниц и производителей лекарств. Она требует самого большого видимого повышения налогов из всех вариантов. И ей предстоит убедить более половины страны — людей, у которых страховка есть, — что новая будет лучше. Социолог Пол Старр называет таких людей «защищенной общественностью», которая опасается потерять то, что имеет [106].

События последних лет показали, что маятник может качнуться и в обратную сторону. В июле 2025 года был принят бюджетный закон, сокращающий федеральные расходы на программу для малоимущих [163]; по оценке Бюджетного управления Конгресса, к 2034 году он увеличит число незастрахованных примерно на десять миллионов человек [164]. С начала 2026 года истекли расширенные субсидии на покупку страховки [165], и число застрахованных через биржи упало с 22,1 до 19,2 миллиона [166]. Сторонники этих решений видят в них необходимое сдерживание расходов и возврат программ к их первоначальному замыслу, противники — крупнейшее сокращение покрытия в истории страны. Нам здесь важно не то, кто из них прав, а сам факт: в США спор о том, должно ли государство обеспечивать покрытие, не закончен.

В Казахстане этот спор не начинался. У нас нет ни двух палат с разным большинством, ни страховой отрасли с рекламным бюджетом, ни миллионов людей, довольных своим частным планом. Решение принимается за месяцы. То, за что в Америке предлагают бороться поколение, у нас можно ввести поправкой к закону.

Но американская история содержит и вторую половину урока. Medicare, принятую с таким трудом, за шестьдесят лет не отменила ни одна администрация. У нее десятки миллионов получателей, которые знают, что им положено, и голосуют. Программа для малоимущих, у которой такого защитника нет, оказалась уязвимее.

В США реформу трудно принять и трудно отменить. В Казахстане легко и то и другое. Американская политическая задача — провести решение. Наша — удержать его дольше, чем держится один министр.

Отсюда смысл того, что в третьей главе выглядит скучной бюрократией. Фиксированный срок полномочий руководителя. График реформы в законе. Представитель пациентов в совете. Раздел «Что оплачено от моего имени». Срок, который можно предъявить. Это попытка вырастить в Казахстане то, что защищает американскую Medicare: человека, который знает свое право и заметит, если его отнимут.

Все остальное

Институты. В США есть вещи, которых у нас нет: комиссия, более двадцати лет консультирующая Конгресс по тарифам; независимая организация, которая считает обоснованную цену лекарства; бюджетное управление, на оценки которого ссылаются обе партии; два десятка групп экспертов, независимо считавших стоимость одной реформы [147]. Мой расчет «плюс 0,66 процента ВВП» не проверял никто, кроме его автора. Это наша слабость, и она серьезнее, чем нехватка денег.

Данные. У американцев их много, но они разбросаны по тысяче страховщиков. У нас они собраны у одного покупателя, но им не всегда можно верить. Сделать наши данные честными технически проще, чем сделать американские общими.

Масштаб. Двадцать миллионов человек и один фонд можно перестроить за пять лет и проверить результат. Триста сорок миллионов и пятьдесят штатов — нет. Единый плательщик может испытывать новые методы оплаты быстрее, чем система со множеством плательщиков.

Кадры. Врачей на душу населения у нас больше, чем в США [56, 167]. Но обе страны не знают, как привести врача в село и в первичное звено. В США разрыв в доходах между врачом первичного звена и узким специалистом превышает сто тысяч долларов в год [168]. У нас цифры другие, механизм тот же. Это вызов, который не решен нигде.

Ожидания. Американец со страховкой привык к быстрому доступу, и любую реформу будут сравнивать с этим. Казахстанец привык к очереди. Гарантированный срок в четырнадцать или тридцать дней у нас будет улучшением. Преимущество печальное, но настоящее.

Сводная картина

Таблица отражает мою оценку, а не расчет. Но ее рисунок, как мне кажется, устойчив. Все, что зависит от устройства системы и от решения власти, легче сделать в Казахстане. Все, что зависит от институтов, привычек и времени, — в США.

ЧТО ИЗ ЭТОГО СЛЕДУЕТ

Из этого сравнения я выношу четыре вывода. Два из них — наши наблюдения для американского спора. Два — американские уроки для нас.

Первое. Единый плательщик необходим, но недостаточен. Казахстан — живое доказательство того, что можно иметь один государственный фонд, единые тарифы и конституционное право [67] — и при этом каждого шестого вне страхования, треть расходов из кармана и очередь на МРТ. Сторонники Medicare for All правы, когда настаивают, что важны все шесть компонентов сразу. Наш опыт показывает, что бывает, когда из шести по-настоящему работает один.

Второе. Сила покупателя работает в обе стороны. Американцам она нужна, чтобы сбить цены. У нас она опустила их ниже затрат. Единому покупателю нужен противовес: тариф, который считает не он сам, и публичный отчет о том, что на этот тариф можно сделать. Это, пожалуй, главное, что казахстанский опыт может сказать сторонникам Medicare for All.

Третье. Не разменивать то, чего другие не могут добиться. Американские данные подробно показывают, во что обходится стране множество конкурирующих страховщиков: около трети расходов уходит на администрирование [117], страховщики отбирают здоровых, а счета не может прочитать пациент. Каждому, кто предлагает Казахстану эту модель, стоит изучить эти цифры. У нас есть то, чего часть американцев добивается столетие. Отдать это было бы ошибкой, которую потом не исправить поправкой к закону.

Четвертое. Учиться не модели, а привычке. Страховой системе у США учиться не стоит, и мои американские коллеги объясняют почему лучше меня. Учиться стоит другому. Эта глава возможна потому, что в их стране посчитано почти все: сколько минут уходит на один счет, на сколько упали расходы после введения франшизы, сколько людей не могут оплатить неожиданный счет, какую долю дохода платит за медицину бедная семья и какую богатая. В Казахстане на большинство этих вопросов ответа нет, и я не раз признавал это на предыдущих страницах.

Американский пациент знает о своей болезни почти все и сто лет не может согласиться на лечение. Казахстанский соглашается легко и часто, но плохо знает, чем болен.

Первому не хватает согласия. Второму — анализов. Второе исправить проще.

Эта книга построена как история болезни. В первой главе мы собрали анамнез. Во второй поставили диагноз. В третьей предложили лечение — точнее, ту его часть, которая касается денег.

В четвертой сравнили свой случай с американским. Теперь, когда главы лежат рядом, видно то, чего не видно в каждой по отдельности.

ОДНА И ТА ЖЕ ИСТОРИЯ, РАССКАЗАННАЯ ТРИЖДЫ

Первая глава — история обещаний, которые не были посчитаны. Советская система обещала бесплатную помощь всем и финансировала ее по остаточному принципу. Независимый Казахстан записал то же обещание в Конституцию в год, когда выполнить его было нечем [66], и повторил его в Конституции 2026 года [67]. Первое страхование рухнуло в 1998 году. Второе готовили пятнадцать лет и запустили за десять недель до пандемии.

Вторая глава — снимок того, к чему это привело. Система, которая спасает человека с инсультом и не замечает его гипертонии. Бесплатная медицина, за которую семьи платят почти треть всех расходов. Врачи, которых больше, чем в Европе, и которых не хватает. Круг, в котором низкие тарифы порождают доплаты, приписки и отток кадров, а пропущенные болезни возвращаются в дорогие стационары.

Третья глава — попытка этот круг разомкнуть. Не новым обещанием, а новым порядком: сначала посчитать, потом пообещать; платить не за койку и посещение, а за человека и результат; дать пациенту срок, а не очередь.

Во всех главах повторяется одно и то же наблюдение. Казахстанское здравоохранение ни разу не страдало от недостатка программ. За сто лет их было больше, чем нужно. Оно страдало от разрыва между тем, что обещано, и тем, что оплачено, — и между тем, что оплачено, и тем, что получено.

НА ЧТО ЭТА КНИГА НЕ ОТВЕЧАЕТ

Вторая глава заканчивалась тремя вопросами. Почему, зная диагноз и зная лечение, пациент не выздоравливает? Кому выгодна нынешняя система? Что должно произойти, чтобы конституционное обещание было выполнено?

Третья глава отвечает на них лишь отчасти. Она объясняет, почему система не выздоравливает: ей платят за другое. Но способ оплаты — не единственное лекарство, и было бы нечестно делать вид, что это так.

За пределами книги остались по меньшей мере четыре большие темы.

Люди. Никакая формула оплаты не вернет врача в село, где его супругу негде работать, а ребенку негде учиться. Подготовка, оплата и удержание медицинских работников, самостоятельная роль медсестры, качество медицинского образования требуют отдельного разговора.

Здоровье до медицины. Соль, табак, алкоголь, воздух промышленных городов, дороги. Пятая часть смертей в стране связана с давлением, которое измеряется за минуту. Большая часть этой работы лежит за стенами поликлиники — в налогах, стандартах питания, городской среде.

Доверие. Коррупция, неравномерное исполнение правил, статистика, которой не верят. Прозрачность оплаты помогает, но доверие не покупается тарифом.

Политика реформы. У нынешнего устройства есть те, кому оно удобно. Больница, живущая на плане объемов. Ведомство, которому понятнее контроль, чем результат. Поставщик, привыкший к закупке без конкуренции. Реформа, которая не называет проигравших и не предлагает им перехода, останавливается на первом же из них.

Каждая из этих тем заслуживает собственной главы. Мы назвали их, чтобы читатель не принял предложенное здесь за полный рецепт.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ УЖЕ СЕЙЧАС

Большие реформы принято откладывать до принятия больших законов. Но часть того, о чем шла речь, закона не требует.

Показать каждому человеку, что оплачено от его имени. Опубликовать сроки ожидания — по регионам и клиникам. Впервые измерить, сколько люди доплачивают за то, что положено им бесплатно. Перестать наказывать клинику за то, что она сократила ненужные госпитализации.

Ни один из этих шагов не лечит систему. Каждый из них делает ее видимой. А система, которую видно, меняется иначе, чем система, о которой спорят по слухам.

У читателя этой книги тоже есть своя доля работы, и она скромнее, чем кажется. Измерить давление. Узнать свой страховой статус до того, как он понадобится. Спросить в поликлинике, сколько ждать, — и запомнить ответ. Общественный спрос на сроки, перечни и отчеты складывается из таких вопросов.

ПОСЛЕДНЕЕ

Мы начали с Сауле — учительницы, которую спасли в инсультном центре и оставили одну после выписки. Она собирательный образ. Но семей, которые узнают в ней себя, в стране сотни тысяч.

В ее истории не было злодеев, и в этой книге их тоже нет. Есть система, которая сто лет делала то, о чем ее просили: считала койки, закрывала планы, выполняла программы. Ее ни разу всерьез не попросили о другом — чтобы человек реже болел, быстрее получал помощь и не беднел от болезни.

Попросить об этом можно. Для этого не нужно чуда. Новая Конституция уже повторила обещание. Теперь нужно его посчитать, назвать цену и публично отчитаться за результат.

Анамнез собран. Диагноз поставлен. Лечение назначено.

Остается самое трудное в любой болезни — начать его принимать.

1. 1Reid MJA, Arinaminpathy N, Bloom A, et al. Building a tuberculosis-free world: The Lancet Commission on tuberculosis. Lancet. 2019;393(10178):1331-1384. doi:10.1016/S0140-6736(19)30024-8
2. 2National Institute of Nutrition [Kazakstan]; Macro International Inc. Kazakstan Demographic and Health Survey, 1995. Calverton (MD): National Institute of Nutrition and Macro International Inc.; 1996. Доступно: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR72/FR72.pdf
3. 3Academy of Preventive Medicine [Kazakhstan]; Macro International Inc. Kazakhstan Demographic and Health Survey 1999. Calverton (MD): Academy of Preventive Medicine and Macro International Inc.; 2000. Доступно: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR111/FR111.pdf
4. 4Supiyev A, Nurgozhin T, Zhumadilov Z, Sharman A, Marmot M, Bobak M. Levels and distribution of self-rated health in the Kazakh population: results from the Kazakhstan household health survey 2012. BMC Public Health. 2014;14:768. doi:10.1186/1471-2458-14-768
5. 5Academy of Preventive Medicine of Kazakhstan. Final report on 2012 National Household Health Survey. Almaty–Astana: Academy of Preventive Medicine; 2013.
6. 6NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017;390(10113):2627-2642. doi:10.1016/S0140-6736(17)32129-3
7. 7NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Rising rural body-mass index is the main driver of the global obesity epidemic in adults. Nature. 2019;569(7755):260-264. doi:10.1038/s41586-019-1171-x
8. 8NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-980. doi:10.1016/S0140-6736(21)01330-1
9. 9Nazarbayev University School of Medicine. University Medical Center (UMC) [Интернет]. Astana: Nazarbayev University School of Medicine; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://nusom.nu.edu.kz/umc
10. 10Пономарев А. Модель HealthCity – это «Starbucks медицины» [Интернет]. Forbes Kazakhstan; 11 июня 2015. Доступно: https://forbes.kz/articles/model_healthcity_eto_starbucks_meditsinyi
11. 11Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6–12 September 1978. Geneva: World Health Organization; 1978. Доступно: https://www.who.int/docs/default-source/documents/almaata-declaration-en.pdf
12. 12Consensus during the Cold War: back to Alma-Ata. Bull World Health Organ. 2008;86(10):745-746. Доступно: https://scielosp.org/pdf/bwho/2008.v86n10/745-746/en
13. 13WHO Regional Office for Europe. Astana and Alma-Ata: making a commitment to primary health care across 40 years [Интернет]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 Oct 25. Доступно: https://www.who.int/europe/news-room/photo-stories/item/astana-and-alma-ata-making-a-commitment-to-primary-health-care-across-40-years
14. 14В Казахстане в 2,4 раза сократилось число больниц с 1991 года. Инфографика [Интернет]. LS (lsm.kz); 10 июля 2020. Доступно: https://lsm.kz/za-gody-nezavisimosti-v-kazahstane-stalo-v-2-4-raza-men-she-bol-nic-infografika
15. 15Энелане Н. Казахстанскому здравоохранению хронически не хватает денег. Исправят ли это ОСМС и реформы? [Интернет]. Informburo.kz; 9 августа 2018. Доступно: https://informburo.kz/stati/kazahstanskomu-zdravoohraneniyu-hronicheski-ne-hvataet-deneg-ispravyat-li-eto-osms-i-reformy.html
16. 16Акулова О. ФСМС передали Минфину: что это значит для самой системы и пациентов [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 25 января 2026. Доступно: https://tengrihealth.kz/article/fsms-peredali-minfinu-eto-znachit-samoy-sistemyi-patsientov-3711/
17. 17Главный врач молодой России [Интернет]. GxP News; 27 апреля 2022. Доступно: https://gxpnews.net/2022/04/glavnyj-vrach-molodoj-rossii/
18. 18Жакупова КМ. Из истории формирования медицинских кадров и становления медицинской науки в Казахстане в 20–30 годы ХХ века [Интернет]. E-history.kz. Доступно: https://e-history.kz/storage/upload/library_ru_files/iblock/1e2/1e206518ce91ffc5d0665f90207a08a0.pdf
19. 19Жакенова С. «Обтирали больную и хлеб одними и теми же тряпками». Как казахстанцы учились бороться с эпидемиями [Интернет]. Tengrinews.kz; 7 мая 2020. Доступно: https://tengrinews.kz/mixnews/obtirali-bolnuyu-hleb-odnimi-temi-tryapkami-kazahstantsyi-399588/
20. 20Semenova Y, Lim L, Salpynov Z, Gaipov A, Jakovljevic M. Historical evolution of healthcare systems of post-soviet Russia, Belarus, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan, Uzbekistan, Armenia, and Azerbaijan: a scoping review. Heliyon. 2024;10(8):e29550. doi:10.1016/j.heliyon.2024.e29550
21. 21Patterson KD. Typhus and its control in Russia, 1870–1940. Med Hist. 1993;37(4):361-381. Доступно: https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/S0025727300058725
22. 22Шілдебай С, Көкебаева Г, Жүнісбаев А. Қазақ өлкелік санитарлық-бактериологиялық институты тарихынан. Отан тарихы. 2021;(1(93)):93-106. doi:10.51943/1814-6961_2021_1_93
23. 23Asfendiyarov Kazakh National Medical University. Sanzhar Dzhafarovich Asfendiyarov (1889–1938) [Интернет]. Almaty: KazNMU; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://kaznmu.kz/eng/sanjar-dzhafarovich-asfendiyarov/
24. 24Cameron S. The Kazakh Famine of 1930–33 and the Politics of History in the Post-Soviet Space [Интернет]. Washington (DC): Wilson Center, Kennan Institute; 2012 Mar 26. Доступно: https://www.wilsoncenter.org/publication/the-kazakh-famine-1930-33-and-the-politics-history-the-post-soviet-space
25. 25Tsoi-Shlapak I. Khalel Dosmukhamedov: Doctor, Educator, and Prisoner [Интернет]. Qalam; 2025 Oct 10. Доступно: https://qalam.global/en/articles/halel-dosmuhameduly-kz
26. 26Грибовская И. Полынь вместо ваты. Как спасали раненых в Казахстане во время ВОВ [Интернет]. Tengrinews.kz; 6 июня 2021. Доступно: https://tengrinews.kz/mixnews/polyin-vmesto-vatyi-spasali-ranenyih-kazahstane-vremya-vov-437998/
27. 27The Punished People [Интернет]. E-history.kz; 2017 May 23. Доступно: https://e-history.kz/en/news/show/7445
28. 28Lashkevich VA. History of development of the live poliomyelitis vaccine from Sabin attenuated strains in 1959 and idea of poliomyelitis eradication. Vopr Virusol. 2013;58(1):4-10. Доступно: https://virusjour.crie.ru/jour/article/view/12180
29. 29Henderson DA, Klepac P. Lessons from the eradication of smallpox: an interview with D. A. Henderson. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2013;368(1623):20130113. doi:10.1098/rstb.2013.0113
30. 30Eberstadt N. The health crisis in the USSR. New York Review of Books. 1981 Feb 19. Доступно: https://www.nybooks.com/articles/1981/02/19/the-health-crisis-in-the-ussr/
31. 31EClinicalMedicine. Four decades of nuclear testing: the legacy of Semipalatinsk. EClinicalMedicine. 2019;13:1. doi:10.1016/j.eclinm.2019.08.012
32. 32Kassenova T. The lasting toll of Semipalatinsk’s nuclear testing [Интернет]. Bulletin of the Atomic Scientists; 2009 Sep 28. Доступно: https://thebulletin.org/2009/09/the-lasting-toll-of-semipalatinsks-nuclear-testing/
33. 33Katsaga A, Kulzhanov M, Karanikolos M, Rechel B. Kazakhstan: health system review. Health Syst Transit. 2012;14(4):1-154. Доступно: https://www.ecoi.net/en/file/local/1227946/1930_1421312759_e96451.pdf
34. 34Тулекбаева А. Пандемия-2020: хронический дефицит больниц и кадров в Казахстане [Интернет]. Inbusiness.kz; 20 апреля 2021. Доступно: https://inbusiness.kz/ru/news/pandemiya-2020-kazahstanu-ne-hvatilo-bolnic-i-kadrov
35. 35Затравкин СН, Вишленкова ЕА, Чалова ВВ. Состояние и возможности советского здравоохранения в 1960–1980-х годах. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021;29(1). Доступно: https://publications.hse.ru/pubs/share/direct/444983833.pdf
36. 36Турысбеков Е. Умер известный академик Торегельды Шарманов [Интернет]. Kazinform (inform.kz); 25 мая 2024. Доступно: https://www.inform.kz/ru/umer-izvestniy-akademik-toregeldi-sharmanov-3cddfb
37. 37Панченко Т. Ушел из жизни Торегельды Шарманов [Интернет]. Forbes Kazakhstan; 25 мая 2024. Доступно: https://forbes.kz/articles/ushyol-iz-zhizni-toregeldy-sharmanov-6dae05
38. 38WHO Regional Office for Europe. Almaty celebrates the official 40th birthday of primary health care [Интернет]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 Sep 13. Доступно: https://www.who.int/europe/news-room/13-09-2018-almaty-celebrates-the-official-40th-birthday-of-primary-health-care
39. 39World Health Organization; United Nations Children’s Fund. Primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6–12 September 1978. Geneva: World Health Organization; 1978. Доступно: https://www.who.int/publications/i/item/9241800011
40. 40World Health Organization. Léon Bernard Foundation Prize: list of prizewinners [Интернет]. Geneva: World Health Organization; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://apps.who.int/gb/awards/pdf_files/Bernard/Winners_sp.pdf
41. 41World Health Organization; United Nations Children’s Fund. Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care, Astana, Kazakhstan, 25–26 October 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. (WHO/HIS/SDS/2018.61). Доступно: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HIS-SDS-2018.61
42. 42Popovich L, Potapchik E, Shishkin S, Richardson E, Vacroux A, Mathivet B. Russian Federation: health system review. Health Syst Transit. 2011;13(7):1-190. Доступно: https://www.ecoi.net/en/file/local/1302492/1930_1421317372_hit-russia-en-web-with-links.pdf
43. 43Baizhiyenova KT, Akhmetshina GU, Omarova BK, Kamzayev BK. Stages of historical development of the healthcare system in Kazakhstan: problems and prospects. Bulletin of the Karaganda University. History. Philosophy series. 2024;29(1(113)):32-39. doi:10.31489/2024HPh1/32-39
44. 44Zhusupov B. Women, Youth and AIDS/HIV in Kazakhstan. Expert Group Meeting on the HIV/AIDS Pandemic and its Gender Implications, Windhoek, Namibia, 13–17 November 2000. New York: United Nations Division for the Advancement of Women; 2000. (EGM/HIV-AIDS/2000/EP.1). Доступно: https://www.un.org/womenwatch/daw/csw/hivaids/Zhusupov.html
45. 45Галина ГФ. Становление национальной системы здравоохранения Республики Казахстан в 1990-е годы: диссертация на соискание ученой степени кандидата исторических наук. Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет; 2021. Доступно: https://www.dissercat.com/content/stanovlenie-natsionalnoi-sistemy-zdravookhraneniya-respubliki-kazakhstan-v-1990-e-gody
46. 46Дитч А. Риск того, что народные деньги могут просто умыкнуть без следа и следствия, существует до сих пор [Интернет]. Informburo.kz; 22 июля 2015. Доступно: https://informburo.kz/mneniya/asem-ditch/risk-togo-chto-narodnye-dengi-mogut-prosto-umyknut-bez-sleda-i-sledstviya-sushchestvuet-do-sih-por-8876.html
47. 47Московчук А. Министр Дуйсенова не боится повторения истории ФОМСа [Интернет]. Zakon.kz; 7 сентября 2015. Доступно: https://www.zakon.kz/redaktsiia-zakonkz/4740595-ministr-dujjsenova-ne-boitsja.html
48. 48За последние 10 лет в РК создано 80 новых медучреждений [Интернет]. Kazinform (inform.kz); 6 июля 2016. Доступно: https://www.inform.kz/ru/za-poslednie-10-let-v-rk-sozdano-80-novyh-meduchrezhdeniy_a2958861
49. 49The Cheesecake Factory Incorporated. The Cheesecake Factory reports results for fourth quarter of fiscal 2025 [Интернет]. U.S. Securities and Exchange Commission; 2026 Feb 18. Доступно: https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/887596/000110465926017090/tm266472d1_ex99-1.htm
50. 50The Joint Commission. The Joint Commission: Over a century of quality and safety. Oakbrook Terrace (IL): The Joint Commission; 2021. Доступно: https://jointcommissioninternational.org/-/media/jcr/jcr-documents/our-priorities/board-education/tjc-70-year-timeline-81121.pdf
51. 51Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499. doi:10.1056/NEJMsa0810119
52. 52Marabai B. How this country is emerging as a medical tourism hub [Интернет]. Euronews; 2026 Mar 18. Доступно: https://www.euronews.com/business/2026/03/18/how-this-country-is-emerging-as-a-medical-tourism-hub
53. 53Lillis J. Kazakhstan: Shymkent’s HIV Scandal, Six Years Later [Интернет]. Eurasianet; 2012 Dec 11. Доступно: https://eurasianet.org/kazakhstan-shymkents-hiv-scandal-six-years-later
54. 54Semenova Y, Shaisultanova S, Beyembetova A, et al. Examining a 12-year experience within Kazakhstan’s national heart transplantation program. Sci Rep. 2024;14:10291. doi:10.1038/s41598-024-61131-1
55. 55Сон Е. Минздрав Казахстана предлагает отложить внедрение ОСМС до 2020 г. [Интернет]. Фармацевтический вестник; 31 октября 2017. Доступно: https://pharmvestnik.ru/content/news/minzdrav-kazaxstana-predlagaet-otlozhitj-vnedrenie-osms-do-2020-g.html
56. 56Litvinova Y, Eriksen A, Spatayev Y, Rechel B, editors. Health systems in action: Kazakhstan. 2024 edition. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Europe; 2024. Доступно: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/health-systems-in-action-kazakhstan-2024
57. 57Жунусова А. Аресты и увольнения. Что происходило с медчиновниками Казахстана в 2020-м [Интернет]. Tengrinews.kz; 1 января 2021. Доступно: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/arestyi-uvolneniya-proishodilo-medchinovnikami-kazahstana-424187/
58. 58Досжанов Е. Казахстан узнал, сколько людей умерло от коронавируса: в 2,5 раза больше обычных показателей [Интернет]. Настоящее время; 22 сентября 2020. Доступно: https://www.currenttime.tv/a/death-rate-kazakhstan-coronavirus/30852351.html
59. 59Чем Минздрав объясняет рекорд смертности в Казахстане в 2020 году [Интернет]. Zakon.kz; 16 марта 2021. Доступно: https://www.zakon.kz/redaktsiia-zakonkz/5062100-chem-minzdrav-obyasnyaet-rekord.html
60. 60Осужденный за коррупцию экс-глава минздрава Биртанов появился на встрече с действующим министром [Интернет]. BES.media; 10 февраля 2026. Доступно: https://bes.media/news/osuzhdyonniy-za-korruptsiyu-eks-glava-minzdrava-birtanov-poyavilsya-na-vstreche-s-deystvuyushim-ministrom-0ad27e/
61. 61Yergaliyev K, Khassen U, Chaumont C, Stoyanova A. Kazakhstan’s healthcare system through the Harvard Control Knobs: analysis of performance and future strategic directions. Epidemiol Health Data Insights. 2026;2(1):ehdi028. doi:10.63946/ehdi/17861
62. 62Григорянц А. Повернуться лицом к пациенту, а не «натягивать» план – эксперты о финансировании ФСМС [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 27 марта 2026. Доступно: https://tengrihealth.kz/article/povernutsya-litsom-patsientu-ne-natyagivat-plan-ekspertyi-3845/
63. 63Дюсенгулова Р. «Лафа закончилась». Большое интервью с новой главой ФСМС [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 12 мая 2026. Доступно: https://tengrinews.kz/tengri-health/article/lafa-zakonchilas-bolshoe-intervyu-s-novoy-glavoy-fsms-4022/
64. 64Халдарова Д. 4 млрд тенге удалось сохранить: в правительстве рассказали о реформе ОСМС [Интернет]. Zakon.kz; 27 августа 2026. Доступно: https://www.zakon.kz/obshestvo/6529600-4-mlrd-tenge-udalos-sokhranit-v-pravitelstve-rasskazali-o-reforme-osms.html
65. 65Ким А. ОСМС в Казахстане: главные изменения в медстраховании в 2026 году [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 2 января 2026. Доступно: https://tengrihealth.kz/article/osms-kazahstane-glavnyie-izmeneniya-medstrahovanii-2026-godu-3538/
66. 66Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 г. (утратила силу с 1 июля 2026 г.). Доступно: https://adilet.zan.kz/rus/docs/K950001000_
67. 67Конституция Республики Казахстан: принята на республиканском референдуме 15 марта 2026 г.; введена в действие с 1 июля 2026 г. Казахстанская правда. 18 марта 2026;(54). Доступно: https://prg.kz/document/?doc_id=35502996
68. 68Кодекс Республики Казахстан от 7 июля 2020 г. № 360-VI ЗРК «О здоровье народа и системе здравоохранения». Доступно: https://adilet.zan.kz/rus/docs/K2000000360
69. 69Арман М. Ожидаемая продолжительность жизни в Казахстане достигла рекордных 75,97 года [Интернет]. BES.media; 6 апреля 2026. Доступно: https://bes.media/news/ozhidaemaya-prodolzhitelnost-zhizni-v-kazahstane-dostigla-rekordnih-7597-goda-1b3fef/
70. 70Петрова Ю. В Казахстане снизилась младенческая смертность по итогам 2025 года [Интернет]. Kursiv.media; 29 мая 2026. Доступно: https://kz.kursiv.media/2026-05-29/juju-v-kazahstane-snizilas-mladencheskaya-smertnost-po-itogam-2025-goda/
71. 71Кожахметов А. Казахстан вышел в лидеры по продолжительности жизни в Центральной Азии [Интернет]. Tengrinews.kz; 23 декабря 2025. Доступно: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/kazahstan-vyishel-lideryi-prodoljitelnosti-jizni-tsentralnoy-588707/
72. 72Макаренко Л. Доверие к врачам высоко, но профилактика отстает [Интернет]. Казахстанская правда; 9 июля 2025. Доступно: https://kazpravda.kz/n/doverie-k-vracham-vysoko-no-profilaktika-otstaet/
73. 73Байманов Д. Алматинцы живут дольше всех, жители Улытауской области – меньше всех: новые данные о продолжительности жизни в РК [Интернет]. BES.media; 28 марта 2025. Доступно: https://bes.media/amp/almatintsi-zhivut-dolshe-vseh-zhiteli-ulitauskoy-oblasti-menshe-vseh-novie-dannie-o-prodolzhitelnosti-zhizni-v-rk-b39753/
74. 74WHO Regional Office for Europe. Health financing progress matrix assessment: Kazakhstan 2023: summary of findings and recommendations. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2025. (WHO/EURO:2025-11483-51255-78136). Доступно: https://www.who.int/europe/publications/i/item/WHO-EURO-2025-11483-51255-78136
75. 75Ким А. Новые правила ОСМС: кто получит медицинскую помощь за счет бюджета [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 27 декабря 2025. Доступно: https://tengrinews.kz/tengri-health/novyie-pravila-osms-poluchit-meditsinskuyu-pomosch-scht-589069/
76. 76Казахстанцы оценили расходы на медицину [Интернет]. Inbusiness.kz; 25 февраля 2026. Доступно: https://www.inbusiness.kz/ru/last/kazahstancy-ocenili-rashody-na-medicinu
77. 77Shaltynov A, Semenova Y, Abenova M, Baibussinova A, Jamedinova U, Myssayev A. An analysis of financial protection and financing incidence of out-of-pocket health expenditures in Kazakhstan from 2018 to 2021. Sci Rep. 2024;14(1):8869. doi:10.1038/s41598-024-59742-9
78. 78Расходы казахстанцев на платную медицину увеличились на 12,5% за год [Интернет]. Kapital.kz; 17 февраля 2025. Доступно: https://kapital.kz/economic/134457/raskhody-kazakhstantsev-na-platnuyu-meditsinu-uvelichilis-na-12-5-za-god.html
79. 79В Казахстан доставили еще один препарат за 1 млрд тенге для девочки со СМА [Интернет]. NewTimes.kz; 6 мая 2022. Доступно: https://newtimes.kz/obshchestvo/149321-v-kazahstan-dostavili-eshe-odin-ukol-za-1-mlrd-tenge-dlya-devochki-so-sma
80. 80Кущанова К. Значительная часть из 99 млрд тенге потрачена на закуп орфанных препаратов – глава фонда «Қазақстан халқына» [Интернет]. Kazinform (inform.kz); 20 сентября 2024. Доступно: https://www.inform.kz/ru/znachitelnaya-chast-iz-99-mlrd-tenge-potrachena-na-zakup-orfannih-preparatov-glava-fonda-kazakstan-halkina-2c1afa
81. 81Рузматова М. Вне системы ОСМС остались 3,3 миллиона казахстанцев [Интернет]. Baq.kz; 4 сентября 2020. Доступно: https://rus.baq.kz/vne_sistemy_osms_ostalis_3-3_milliona_kazakhstantsev_99640/
82. 82Eurostat. Mortality and life expectancy statistics [Интернет]. Statistics Explained. Luxembourg: Eurostat; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Mortality_and_life_expectancy_statistics
83. 83World Bank. Rural population (% of total population) – Kazakhstan [Интернет]. World Development Indicators, SP.RUR.TOTL.ZS. Washington (DC): World Bank; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://data.worldbank.org/indicator/SP.RUR.TOTL.ZS?locations=KZ
84. 84Шашкина А. Врачи стареют: в Минздраве опасаются нехватки кадров [Интернет]. Tengrinews.kz; 18 марта 2024. Доступно: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/vrachi-stareyut-v-minzdrave-opasayutsya-nehvatki-kadrov-529606/
85. 85Лыкова Н. Какая зарплата у врачей и других медработников в Казахстане [Интернет]. Tengrinews.kz; 16 сентября 2024. Доступно: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/zarplata-vrachey-drugih-medrabotnikov-kazahstane-547428/
86. 86Ахмадов А. В сфере здравоохранения Казахстана вскрыли системные коррупционные риски [Интернет]. Tengrinews.kz; 3 июня 2024. Доступно: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/sfere-zdravoohraneniya-kazahstana-vskryili-sistemnyie-537211/
87. 87В Минздраве прокомментировали неудачные попытки программ вакцинации девочек от ВПЧ [Интернет]. BES.media; 24 сентября 2024. Доступно: https://bes.media/news/v-minzdrave-prokommentirovali-neudachnie-popitki-programm-vaktsinatsii-devochek-ot-vpch/
88. 88World Bank. Mortality rate, infant (per 1,000 live births) – Kazakhstan [Интернет]. World Development Indicators, SP.DYN.IMRT.IN. Washington (DC): World Bank; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.IMRT.IN?locations=KZ
89. 89Сабденбек Г. ОСМС: экономика системы, которая переросла прежнюю модель управления [Интернет]. Kapital.kz; 8 сентября 2026. Доступно: https://kapital.kz/economic/152663/osms-ekonomika-sistemy-kotoraya-pererosla-prezhnyuyu-model-upravleniya.html
90. 90Шарман А. ОСМС 2.0: белая книга [Интернет]. Алматы–Астана; 20 сентября 2026. Доступно: https://osms.sharman.pro/
91. 91Шарман А. Стратегия «OSMS 2030»: рабочий документ. Алматы–Астана; 24 сентября 2026.
92. 92Исин Г. ФСМС обещает прозрачность. Но не обещает лучшее лечение [Интернет]. National Business; 24 июля 2026. Доступно: https://nationalbusiness.kz/news/fsms-obeshaet-prozrachnost-no-ne-obeshaet-luchshee-lechenie/
93. 93Акулова О. Индивидуальные счета в ОСМС: кто платит больше всех и сколько можно накопить [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 23 декабря 2025. Доступно: https://tengrihealth.kz/article/individualnyie-scheta-osms-platit-vseh-skolko-nakopit-3496/
94. 94Акулова О. Пенсионка на лечение: схемы, проверки и новые ограничения [Интернет]. Tengri Health (Tengrinews.kz); 6 февраля 2026. Доступно: https://tengrinews.kz/tengri-health/article/pensionka-na-lechenie-shemyi-proverki-i-novyie-ogranicheniya-3761/
95. 95Изменятся ли платежи на ОСМС в 2026 году: ответ фонда [Интернет]. Kazinform (inform.kz); 25 декабря 2025. Доступно: https://www.inform.kz/ru/izmenyatsya-li-platezhi-na-osms-v-2026-godu-otvet-fonda-9bdef6
96. 96Xinhua. China expected to expand centralized bulk drug procurement in 2024 [Интернет]. The State Council of the People’s Republic of China; 2024 Feb 11. Доступно: https://english.www.gov.cn/news/202402/11/content_WS65c88cc5c6d0868f4e8e3f6f.html
97. 97Socha K, Bech M. Waiting time guarantee – an update: extended free choice of hospital. Health Policy Monitor. 2008;(12). Доступно: https://portal.findresearcher.sdu.dk/en/publications/waiting-time-guarantee-an-update-extended-free-choice-of-hospital/
98. 98Medicare for All Act of 2019, H.R. 1384, 116th Cong. (2019 Feb 27). Доступно: https://www.congress.gov/bill/116th-congress/house-bill/1384
99. 99Medicare for All Act of 2019, S. 1129, 116th Cong. (2019 Apr 10). Доступно: https://www.congress.gov/bill/116th-congress/senate-bill/1129
100. 100NYU Langone Health. An Epic launch transforms patient care at NYU Lutheran [Интернет]. New York: NYU Langone Health; 2016 Sep 19. Доступно: https://nyulangone.org/news/epic-launch-transforms-patient-care-nyu-lutheran
101. 101Progressive Party. Progressive Party Platform of 1912 [Интернет]. Santa Barbara (CA): The American Presidency Project, University of California, Santa Barbara. Доступно: https://www.presidency.ucsb.edu/documents/progressive-party-platform-1912
102. 102Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books; 1982.
103. 103Alsan M, Neberai Y. Why Doesn’t the United States Have National Health Insurance? The Political Role of the American Medical Association. NBER Working Paper No. 32484. Cambridge (MA): National Bureau of Economic Research; 2024. doi:10.3386/w32484
104. 104Gallup. Gallup Vault: Flip-Flop on National Health Insurance [Интернет]. Washington (DC): Gallup; 2016. Доступно: https://news.gallup.com/vault/191582/gallup-vault-flip-flop-national-health-insurance.aspx
105. 105U.S. Senate. Roll Call Vote 396, 111th Congress, 1st Session [Интернет]. 2009 Dec 24. Доступно: https://www.senate.gov/legislative/LIS/roll_call_votes/vote1111/vote_111_1_00396.htm ; U.S. House of Representatives. Roll Call 165, 111th Congress, 2nd Session [Интернет]. 2010 Mar 21. Доступно: https://clerk.house.gov/Votes/2010165
106. 106Starr P. Remedy and Reaction: The Peculiar American Struggle over Health Care Reform. New Haven: Yale University Press; 2011.
107. 107Thomasson MA. The importance of group coverage: how tax policy shaped U.S. health insurance. Am Econ Rev. 2003;93(4):1373-1384. doi:10.1257/000282803769206359
108. 108Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary. National Health Expenditures 2012 Highlights. Baltimore (MD): CMS; 2014. Доступно: https://www.kff.org/wp-content/uploads/sites/2/2014/04/highlights.pdf
109. 109Centers for Medicare & Medicaid Services. NHE Fact Sheet [Интернет]. Baltimore (MD): CMS; 2026 Jun 24. Доступно: https://www.cms.gov/data-research/statistics-trends-and-reports/national-health-expenditure-data/nhe-fact-sheet
110. 110Congressional Budget Office. Monthly Budget Review: Summary for Fiscal Year 2025. Washington (DC): CBO; 2025 Nov 10. Доступно: https://www.cbo.gov/publication/61307
111. 111World Bank. GDP (current US$) – Kazakhstan [Интернет]. World Development Indicators, NY.GDP.MKTP.CD. Washington (DC): World Bank; 2026 Jul 13. Доступно: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD?locations=KZ
112. 112Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR. Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity. New York: Oxford University Press; 2004.
113. 113Tevis D, McGough M, Cubanski J, Rae M, Cox C. How do healthcare prices and use in the U.S. compare to other countries? [Интернет]. Peterson-KFF Health System Tracker; 2025 Sep 4. Доступно: https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/how-do-healthcare-prices-and-use-in-the-u-s-compare-to-other-countries/
114. 114Anderson GF, Hussey P, Petrosyan V. It’s still the prices, stupid: why the US spends so much on health care, and a tribute to Uwe Reinhardt. Health Aff (Millwood). 2019;38(1):87-95. doi:10.1377/hlthaff.2018.05144
115. 115International Federation of Health Plans; Health Care Cost Institute. International Health Cost Comparison Report 2024-2025. London: iFHP; 2025. Доступно: https://healthcostinstitute.org/images/pdfs/iFHP%20Cost%20Comparison%20Report%20final%20160125.pdf
116. 116Mulcahy AW, Schwam D, Lovejoy SL. International Prescription Drug Price Comparisons: Estimates Using 2022 Data. Santa Monica (CA): RAND Corporation; 2024. (RR-A788-3). doi:10.7249/RRA788-3
117. 117Himmelstein DU, Campbell T, Woolhandler S. Health care administrative costs in the United States and Canada, 2017. Ann Intern Med. 2020;172(2):134-142. doi:10.7326/M19-2818
118. 118Solman P. Why does health care cost so much in America? Ask Harvard’s David Cutler [Интернет]. PBS NewsHour; 2013 Nov 19. Доступно: https://www.pbs.org/newshour/economy/why-does-health-care-cost-so-m
119. 119Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US health care system: estimated costs and potential for savings. JAMA. 2019;322(15):1501-1509. doi:10.1001/jama.2019.13978
120. 120U.S. Department of the Treasury, Bureau of the Fiscal Service. Debt to the Penny [Интернет]. Washington (DC): U.S. Department of the Treasury; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://fiscaldata.treasury.gov/datasets/debt-to-the-penny/debt-to-the-penny
121. 121Committee for a Responsible Federal Budget. CBO estimates $2.0 trillion deficit for first 11 months of FY 2026 [Интернет]. Washington (DC): CRFB; 2026 Sep 9. Доступно: https://www.crfb.org/press-releases/cbo-estimates-20-trillion-deficit-first-11-months-fy-2026
122. 122U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service. Supplemental Nutrition Assistance Program Participation and Costs, 1969–2025 [Интернет]. Washington (DC): USDA; 2026 Sep 11. Доступно: https://www.fns.usda.gov/pd/supplemental-nutrition-assistance-program-snap
123. 123Executive Order 14297 of May 12, 2025. Delivering Most-Favored-Nation Prescription Drug Pricing to American Patients. Fed Regist. 2025;90(93):20749-20751. Доступно: https://www.federalregister.gov/documents/2025/05/15/2025-08876/delivering-most-favored-nation-prescription-drug-pricing-to-american-patients
124. 124The White House. Fact Sheet: President Donald J. Trump Announces Deal with Nine Additional Pharmaceutical Manufacturers to Lower Drug Prices for Americans [Интернет]. Washington (DC): The White House; 2026 Aug 31. Доступно: https://www.whitehouse.gov/fact-sheets/2026/08/fact-sheet-president-donald-j-trump-announces-deal-with-nine-additional-pharmaceutical-manufacturers-to-lower-drug-prices-for-americans/
125. 125Cohen RA, Cha AE, Martinez ME, Terlizzi EP. Health insurance coverage: early release of estimates from the National Health Interview Survey, 2019. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2020. Доступно: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202009-508.pdf
126. 126Bunch LN, Ketema H. Health Insurance Coverage in the United States: 2025. Current Population Reports P60-291. Washington (DC): U.S. Census Bureau; 2026. Доступно: https://www.census.gov/library/publications/2026/demo/p60-291.html
127. 127Papanicolas I, Woskie LR, Jha AK. Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA. 2018;319(10):1024-1039. doi:10.1001/jama.2018.1150
128. 128Kaiser Family Foundation. 2019 Employer Health Benefits Survey. San Francisco (CA): KFF; 2019. Доступно: https://www.kff.org/report-section/ehbs-2019-summary-of-findings/
129. 129Lopes L, Kearney A, Montero A, Hamel L, Brodie M. Health Care Debt in the U.S.: The Broad Consequences of Medical and Dental Bills. San Francisco (CA): KFF; 2022. Доступно: https://www.kff.org/health-costs/report/kff-health-care-debt-survey/
130. 130Rakshit S, Cotter L, McGough M. How does U.S. life expectancy compare to other countries? [Интернет]. Peterson-KFF Health System Tracker; 2026 Mar 31. Доступно: https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-life-expectancy-compare-countries/
131. 131Chetty R, Stepner M, Abraham S, Lin S, Scuderi B, Turner N, et al. The association between income and life expectancy in the United States, 2001-2014. JAMA. 2016;315(16):1750-1766. doi:10.1001/jama.2016.4226
132. 132Sinsky C, Colligan L, Li L, Prgomet M, Reynolds S, Goeders L, et al. Allocation of physician time in ambulatory practice: a time and motion study in 4 specialties. Ann Intern Med. 2016;165(11):753-760. doi:10.7326/M16-0961
133. 133The Physicians Foundation. 2018 Survey of America’s Physicians: Practice Patterns and Perspectives. Boston (MA): The Physicians Foundation; 2018. Доступно: https://physiciansfoundation.org/research-insights/the-physicians-foundation-2018-physician-survey/
134. 134Downing NL, Bates DW, Longhurst CA. Physician burnout in the electronic health record era: are we ignoring the real cause? Ann Intern Med. 2018;169(1):50-51. doi:10.7326/M18-0139
135. 135Keisler-Starkey K, Bunch LN. Health Insurance Coverage in the United States: 2019. Current Population Reports P60-271. Washington (DC): U.S. Census Bureau; 2020. Доступно: https://www.census.gov/library/publications/2020/demo/p60-271.html
136. 136Blumberg LJ, Holahan J, Buettgens M, Gangopadhyaya A, Garrett B, Shartzer A, et al. From Incremental to Comprehensive Health Insurance Reform: How Various Reform Options Compare on Coverage and Costs. Washington (DC): Urban Institute; 2019. Доступно: https://www.urban.org/research/publication/incremental-comprehensive-health-insurance-reform-how-various-reform-options-compare-coverage-and-costs
137. 137Hernandez-Viver A, Mitchell EM. Concentration of Healthcare Expenditures and Selected Characteristics of Persons with High Expenses, United States Civilian Noninstitutionalized Population, 2022. Statistical Brief #560. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2025. Доступно: https://meps.ahrq.gov/data_files/publications/st560/stat560.shtml
138. 138Medicare Payment Advisory Commission. Report to the Congress: Medicare Payment Policy. Chapter 12, The Medicare Advantage program: status report. Washington (DC): MedPAC; 2024. Доступно: https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2024/03/Mar24_Ch12_MedPAC_Report_To_Congress_SEC.pdf
139. 139U.S. Government Accountability Office. Medicare Advantage: 2011 Profits Similar to Projections for Most Plans, but Higher for Plans with Specific Eligibility Requirements. Washington (DC): GAO; 2014. (GAO-14-148). Доступно: https://www.gao.gov/products/gao-14-148
140. 140Boards of Trustees, Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds. 2017 Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds. Washington (DC): Centers for Medicare & Medicaid Services; 2017. Доступно: https://www.cms.gov/oact/tr/2017
141. 141U.S. Attorney’s Office, Southern District of New York. Manhattan U.S. Attorney files civil fraud suit against Anthem, Inc., for falsely certifying the accuracy of its diagnosis data [Интернет]. U.S. Department of Justice; 2020 Mar 27. Доступно: https://www.justice.gov/usao-sdny/pr/manhattan-us-attorney-files-civil-fraud-suit-against-anthem-inc-falsely-certifying
142. 142U.S. Department of Justice, Office of Public Affairs. Cigna Group to pay $172 million to resolve False Claims Act allegations [Интернет]. U.S. Department of Justice; 2023 Sep 30. Доступно: https://www.justice.gov/archives/opa/pr/cigna-group-pay-172-million-resolve-false-claims-act-allegations
143. 143Centers for Medicare & Medicaid Services, Innovation Center. Maryland All-Payer Model [Интернет]. Baltimore (MD): CMS; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/maryland-all-payer-model
144. 144AFL-CIO; National Nurses United; Coalition for a Humane Hopkins. Taking Neighbors to Court: Johns Hopkins Hospital Medical Debt Lawsuits. 2019. Доступно: https://www.nationalnursesunited.org/press/new-report-johns-hopkins-hounding-thousands-patients-medical-debt-lawsuits-seizing-wages
145. 145Blumberg LJ, Holahan J, Simpson M. Don’t confuse changes in federal health spending with national health spending [Интернет]. Urban Wire. Washington (DC): Urban Institute; 2019 Oct 16. Доступно: https://www.urban.org/urban-wire/dont-confuse-changes-federal-health-spending-national-health-spending
146. 146Blahous C. The Costs of a National Single-Payer Healthcare System. Mercatus Working Paper. Arlington (VA): Mercatus Center at George Mason University; 2018. Доступно: https://www.mercatus.org/research/working-papers/costs-national-single-payer-healthcare-system
147. 147Cai C, Runte J, Ostrer I, Berry K, Ponce N, Rodriguez M, et al. Projected costs of single-payer healthcare financing in the United States: a systematic review of economic analyses. PLoS Med. 2020;17(1):e1003013. doi:10.1371/journal.pmed.1003013
148. 148Warren E. Ending the Stranglehold of Health Care Costs on American Families [Интернет]. Santa Barbara (CA): The American Presidency Project, University of California, Santa Barbara; 2019 Nov 1. Доступно: https://www.presidency.ucsb.edu/node/366186
149. 149Sanders B. Options to Finance Medicare for All. Washington (DC): Office of Senator Bernie Sanders; 2019. Доступно: https://www.sanders.senate.gov/download/options-to-finance-medicare-for-all
150. 150Liu JL, White C, Nowak SA, Wilks A, Ryan J, Eibner C. An Assessment of the New York Health Act: A Single-Payer Option for New York State. Santa Monica (CA): RAND Corporation; 2018. (RR-2424-NYSHF). doi:10.7249/RR2424
151. 151Kaiser Family Foundation. The Real Cost of Health Care: Interactive Calculator Estimates Both Direct and Hidden Household Spending [Интернет]. Peterson-KFF Health System Tracker; 2019 Feb 21. Доступно: https://www.healthsystemtracker.org/brief/the-real-cost-of-health-care-interactive-calculator-estimates-both-direct-and-hidden-household-spending/
152. 152DeWitt L. Research Note #23: Luther Gulick Memorandum re: Famous FDR Quote [Интернет]. Social Security Administration, Historian’s Office; 2005. Доступно: https://www.ssa.gov/history/Gulick.html
153. 153Brot-Goldberg ZC, Chandra A, Handel BR, Kolstad JT. What does a deductible do? The impact of cost-sharing on health care prices, quantities, and spending dynamics. Q J Econ. 2017;132(3):1261-1318. doi:10.1093/qje/qjx013
154. 154McWilliams JM, Hatfield LA, Landon BE, Hamed P, Chernew ME. Medicare spending after 3 years of the Medicare Shared Savings Program. N Engl J Med. 2018;379(12):1139-1149. doi:10.1056/NEJMsa1803388
155. 155Congressional Budget Office. Federal Budgetary Effects of the Activities of the Center for Medicare & Medicaid Innovation. Washington (DC): CBO; 2023. Доступно: https://www.cbo.gov/publication/59612
156. 156Initiative for Medicines, Access & Knowledge (I-MAK). Overpatented, Overpriced: How Excessive Pharmaceutical Patenting Is Extending Monopolies and Driving Up Drug Prices. New York: I-MAK; 2018. Доступно: https://www.i-mak.org/overpatented-overpriced-excessive-pharmaceutical-patenting-extending-monopolies-driving-drug-prices/
157. 157Cubanski J, Neuman T. FAQs: What’s the Latest on IPAB? [Интернет]. KFF; 2017 Nov 3. Доступно: https://www.kff.org/medicare/issue-brief/faqs-whats-the-latest-on-ipab/
158. 158Social Security Administration. History of SSA during the Johnson Administration 1963–1968: Implementing Medicare [Интернет]. Social Security Administration; [цитировано 2026 Oct 7]. Доступно: https://www.ssa.gov/history/ssa/lbjmedicare3.html
159. 159Reinhardt UE. Priced Out: The Economic and Ethical Costs of American Health Care. Princeton: Princeton University Press; 2019.
160. 160Rice DP, Cooper BS. National health expenditures, 1929-71. Soc Secur Bull. 1972;35(1):3-18. Доступно: https://www.ssa.gov/policy/docs/ssb/v35n1/v35n1p3.pdf
161. 161In health-care debate, lobbyists’ money flows [Интернет]. Christian Science Monitor; 1994 Aug 15. Доступно: https://www.csmonitor.com/1994/0815/15011.html
162. 162Untruth in advertising [Интернет]. Washington Monthly; 2000 Apr 1. Доступно: https://washingtonmonthly.com/2000/04/01/untruth-in-advertising/
163. 163An Act to provide for reconciliation pursuant to title II of H. Con. Res. 14 (One Big Beautiful Bill Act), Pub. L. 119-21, 139 Stat. 72 (2025 Jul 4). Доступно: https://www.congress.gov/bill/119th-congress/house-bill/1
164. 164Congressional Budget Office. Estimated Budgetary Effects of Public Law 119-21, to Provide for Reconciliation Pursuant to Title II of H. Con. Res. 14, Relative to CBO’s January 2025 Baseline. Washington (DC): CBO; 2025 Jul 21. Доступно: https://www.cbo.gov/publication/61570 ; Congressional Budget Office. Distributional Effects of Public Law 119-21. Washington (DC): CBO; 2025 Aug 11. Доступно: https://www.cbo.gov/publication/61367
165. 165KFF. ACA Marketplace Premium Payments Would More than Double on Average Next Year if Enhanced Premium Tax Credits Expire [Интернет]. KFF; 2025 Sep 30. Доступно: https://www.kff.org/affordable-care-act/issue-brief/aca-marketplace-premium-payments-would-more-than-double-on-average-next-year-if-enhanced-premium-tax-credits-expire/
166. 166Cox C. ACA Marketplace enrollment is down by 3 million after big jump in premium payments [Интернет]. KFF; 2026 Jun 29. Доступно: https://www.kff.org/quick-insights/aca-marketplace-enrollment-is-down-by-3-million-after-big-jump-in-premium-payments/
167. 167Tikkanen R. Multinational Comparisons of Health Systems Data, 2019. New York: The Commonwealth Fund; 2020. Доступно: https://datacenter.commonwealthfund.org/sites/default/files/2020-01/Tikkanen_multinational_comparisons_hlt_sys_data_2019_01-30-2020.pdf
168. 168Kane L. Medscape Physician Compensation Report 2019 [Интернет]. New York: Medscape; 2019 Apr. Доступно: https://www.medscape.com/slideshow/2019-compensation-overview-6011286